► Introducción

La enfermedad ulcerosa péptica es una condición médica común [1,2]. La prevalencia ha disminuido marcadamente en las décadas recientes debido a los nuevos tratamientos médicos, incluyendo la erradicación del Helicobacter pylori y el uso de los inhibidores de la bomba de protones [1,3]. A pesar de la reducción global de la enfermedad ulcerosa péptica, la tasa de incidencia de la úlcera gastroduodenal perforada sigue sin cambios [4,5], yendo desde 4 a 14 por 100.000 habitantes, por año [2,6]. La cirugía de emergencia y el tratamiento temprano de la sepsis son considerados las piedras angulares en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal perforada [7]. Con una tasa de mortalidad dentro de los 30 días de hasta el 25-30%, la úlcera gastroduodenal perforada es una emergencia quirúrgica seria [5,8,9].

Se han identificado varios factores de riesgo para la mortalidad y morbilidad en pacientes con úlcera gastroduodenal perforada y se han propuesto reglas de predicción clínica para los resultados adversos [2,8-12]. La necesidad de reintervención se asocia con un resultado adverso [13], pero el conocimiento de los factores de riesgo para la reintervención en sí misma es limitado y deriva principalmente de pequeños estudios de centros únicos [14,15], lo que conlleva un riesgo inherente alto de estimaciones falsamente infladas [16]. La identificación oportuna y adecuada de los pacientes con perforación de una úlcera gastroduodenal que tienen un riesgo aumentado de reintervención permitiría la planificación cuidadosa y adecuada de la continuidad perioperatoria [17,18].

Por consiguiente, el objetivo de presente estudio fue identificar los factores individuales de riesgo para la reintervención después de una úlcera gastroduodenal perforada. Se hipotetizó que los pacientes con riesgo aumentado de reintervención pueden ser fácilmente identificados en la admisión hospitalaria.

► Métodos

Este estudio de cohorte a nivel nacional con inclusión consecutiva y recolección prospectiva de los datos, fue aprobado por la Danish Data Protection Agency (N° 2014-41-3654). La ley danesa no requiere el consentimiento informado de los pacientes en estudios observacionales. El manuscrito fue preparado de acuerdo con la declaración STROBE [19], y en concordancia con un protocolo interno pre-experimental, incluyendo un plan de análisis estadístico.

♦ Origen de los datos

El Danish Clinical Register of Emergency Surgery (DCRES) fue fundado en 2003 por las autoridades de salud de Dinamarca, para monitorear la calidad de la atención de los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica complicada [20]. Los pacientes tratados quirúrgicamente por una úlcera gastroduodenal perforada y por úlcera péptica sangrante, son registrados prospectivamente en el DECRES y su reporte es obligatorio para todos los hospitales en Dinamarca.

Dado que el tratamiento de emergencia es realizado exclusivamente en los hospitales públicos, todos los pacientes sometidos a cirugía por úlcera gastroduodenal perforada son incluidos prospectivamente. Los datos incluyen: características del paciente, información específica del procedimiento, datos clínicos y bioquímicos relacionados con el período perioperatorio, y datos de resultados [5]. Los datos son reportados por el cirujano actuante y subsecuentemente validados y transferidos a una base de datos en la red informática mundial (WWW) por un representante local en cada sitio. La completitud del registro es estimada en el 97-99% [5].

Las fechas de muerte fueron comprobadas a través de la vinculación del número de registro civil de paciente con el Danish Civil Registration System [21,22].

♦ Población en estudio

Todos los pacientes tratados quirúrgicamente por perforación ulcerosa gástrica o duodenal benigna en Dinamarca, entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2014, fueron incluidos. Los pacientes que no fueron operados y aquellos con úlceras malignas no fueron incluidos. No se aplicaron restricciones para la edad. Los pacientes fueron identificados en la base de datos del DCRES [5].

Extracción de datos, variables y manejo

Los siguientes datos basales y clínicos fueron registrados: edad al momento de la admisión hospitalaria, sexo, índice de masa corporal (IMC), enfermedades coexistentes (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardíaca, cirrosis hepática, enfermedad maligna o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras condiciones crónicas [23], grado de aptitud ASA (American Society of Anesthesiologists), consumo diario de tabaco, ingesta semanal de alcohol por encima de las recomendaciones nacionales (por debajo de 168 g por semana para los hombres y menos de 84 g por semana para las mujeres), uso de esteroides sistémicos al momento de la admisión, shock en la admisión (presión sistólica por debajo de 100 mmHg y latidos cardíacos por encima de 100/min), perforación intrahospitalaria, retraso en la cirugía, sitio de la úlcera, fecha de egreso hospitalario y los resultados.

♦ Medición de los resultados

El resultado primario fue la reintervención, definida como cualquier intervención abdominal adicional durante la misma estadía hospitalaria de la operación primaria por úlcera gastroduodenal perforada. En el DECRES, la reintervención es definida como: infección profunda que requiere drenaje (tanto quirúrgico como percutáneo); dehiscencia de la herida; filtración persistente u otra reoperación abdominal [5]. La medición del resultado secundario fue la mortalidad dentro de los 90 días del procedimiento quirúrgico primario [25].

♦ Estimación del efecto del tamaño

Se efectuó una estimación pre-experimental del tamaño de la muestra. Con un respuesta binaria variable (necesidad de reintervención o no), 17 co-variables, β = 0,90 (error tipo II), α = 0,05 (error tipo I) y un efecto esperado de tamaño pequeño (menos del 5%), 1249 pacientes serían requeridos para detectar una asociación entre las variables y la medición del resultado primario [26].

♦ Análisis estadístico

Las características basales, estratificadas por reintervención, son presentadas como frecuencias y porcentajes para los datos categóricos, y mediana (rango intercuartilar [RIC]) para los datos continuos. Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas usando la prueba de c² para las variables categóricas y la rank sum de Wilcoxon para los datos continuos.

El abordaje de riesgos competitivos de Fine y Gray [27] fue usado para estimar los predictores de reintervención. El abordaje de Fine y Gray es similar al modelo de riesgos proporcionales de Cox, en donde los riesgos competitivos son tomados en cuenta. Un riesgo competitivo es un evento que dificulta la observación del evento de interés, o modifica la posibilidad de que ese evento ocurra; por ejemplo, la mortalidad es un riesgo competitivo para la reoperación (los pacientes que mueren tienen a priori un riesgo bajo de reintervención porque tienen un tiempo más corto para el riesgo, que los pacientes que sobreviven).

El momento del riesgo de reintervención fue computado desde el día del procedimiento primario. Los resultados son presentados como tasas de riesgo (TR) crudas y ajustadas con intervalos de confianza (IC) del 95%. Basado en el conocimiento existente de los factores de riesgo para la reintervención y los resultados adversos en la úlcera gastroduodenal perforada [1], las siguientes variables fueron evaluadas: edad por encima de los 70 años, grado ASA III-IV, IMC, EPOC, diabetes, enfermedad cardíaca, cirrosis hepática, enfermedad maligna o SIDA, otras enfermedades crónicas, úlcera duodenal, exceso de consumo de alcohol, perforación intrahospitalaria, sexo masculino, uso de esteroides preadmisión, shock en la admisión, tabaquismo y demora quirúrgica.

La extensión, prevalencia y patrón de datos perdidos fueron evaluados [28,29]. No hubo variables altamente incompletas (más del 33% de observaciones perdidas) y no se perdieron datos de resultados. No se perdieron completamente datos al azar (P < 0,001, prueba de Little [30]). Consecuentemente, se realizó imputación múltiple de valores perdidos; esa es la forma preferida de manejar los datos que no se pierden completamente al azar [28,29]. La imputación múltiple fue efectuada en tres pasos: imputación, análisis y agrupamiento. Se usó el método de especificación totalmente condicional, con 20 conjuntos de datos imputados e inclusión de las medidas de los resultados y variables basales.

Dos análisis de sensibilidad post hoc fueron realizados para comprobar la robustez de la estimación primaria: un análisis de caso completo, y un modelo de riesgos proporcionales de Cox, sin tomar en cuenta los riesgos competitivos.

Todas las pruebas fueron dos lados con una P < 0,050 considerada como estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados con el programa Stata^®, versión 13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA).

► Resultados

Se identificó un total de 4086 pacientes. La mediana de la edad fue de 71,1 años (RIC: 59,6-81,0 años). Y 1839 (45,0%) fueron hombres. Casi un tercio de los pacientes tenía enfermedad cardíaca coexistente y cerca de la mitad (48,3%) tuvieron un grado de aptitud ASA de III-IV. La tasa de mortalidad a 90 días para todas las causas fue de 30,8% (1258 de 4086), y 454 pacientes (11,1%) tuvieron una reintervención. El desbalance basal fue considerable, por ejemplo, en términos de IMC, enfermedades coexistentes, grado de aptitud ASA, shock en la admisión y mortalidad.

Las causas para la reintervención fueron: filtración persistente (177 de 454; 39,0%); dehiscencia de la herida (38,5%); drenaje de absceso intraabdominal (11,0%); otras (11,5%). En el modelo de subdistribución de riesgos ajustado por riesgos competitivos (análisis primario), los siguientes factores se asociaron con un riesgo aumentado para la reintervención: sexo masculino (TR ajustada 1,46; 95% IC: 1,20 a 1,78); perforación intrahospitalaria (TR ajustada: 1,36; 1,11 a 1,68); IMC alto (TR ajustada: 1,49; 1,10 a 2,01); grado ASA alto (TR ajustada: 1,54; 1,23 a 1,94); shock en la admisión (TR ajustada: 1,40; 1,13 a 1,74); demora quirúrgica (TR ajustada: 1,07;  1,02 a 1,14) y comorbilidad (TR ajustada: 1,24; 1,02 a 1,51).

Los pacientes con más de 70 años (TR ajustada: 0,72; 0,59 a 0,89) y aquellos con esteroides al momento de la admisión hospitalaria (TR ajustada: 0,59; 0,41 a 0,84) tuvieron un riesgo reducido de reintervención. Los resultados de los 2 análisis post hoc de sensibilidad fueron concordantes con la estimación primaria.

► Discusión

Este estudio de cohorte a nivel nacional de 4086 pacientes sometidos a cirugía por úlcera gastroduodenal perforada entre 2003 y 2014, identificó factores asociados con el aumento y la reducción del riesgo de reintervención. El sexo masculino, obesidad y enfermedades coexistentes, además del shock en la admisión y la demora en la cirugía, fueron factores de riesgo para la reintervención, mientras que la edad avanzada y el uso de esteroides se asociaron con una disminución del riesgo para la reintervención.

Las fortalezas de este estudio incluyen el uso de una cohorte a nivel nacional con alta completitud de los datos y realización de extensos esfuerzos para asegurar la validez de los datos {5,20]. Dado que la cirugía abdominal de emergencia en Dinamarca es efectuada exclusivamente en hospitales que reportan al DCRES, el riesgo de un desvió en la selección es bajo. Otra fortaleza es el uso del abordaje de subdistribución de riesgos ajustado por riesgos competitivos de Fine y Gray [26,31], que reduce el riesgo de desvío causado por sobre-representación de los pacientes más gravemente enfermos y frágiles, con alto riesgo de muerte antes de la operación en el grupo sin reintervención.

Este estudio tiene también sus limitaciones. La recolección de datos durante el trabajo rutinario puede ser incompleta, ocasionando potencialmente desvío de la información en cualquier dirección. Para minimizar el riesgo, las variables perdidas fueron manejadas como fuera recomendado recientemente [28,29].

Algunos pacientes pudieron haber sido considerados demasiado frágiles para beneficiarse de la reintervención, y un abordaje conservador pudo haber sido elegido en su lugar, disminuyendo – en consecuencia – el riesgo de reintervención para las variables asociadas con la fragilidad, tales como la edad, grado ASA de aptitud, y condiciones de comorbilidad. Los pacientes egresados del hospital y seguidamente readmitidos para reintervención no son clasificados como habiendo tenido una reintervención en el DCRES, pero los autores creen que el desvío potencial causado por ello es insignificante.

El grado ASA se basa en la evaluación subjetiva de los cirujanos y, por lo tanto, es susceptible de un desvió de información. El error de clasificación causado por esa variación interobservador [12] podría ser muy probablemente no diferencial y, en consecuencia, podría no desviar las estimaciones. Finalmente, los resultados no pueden ser aplicados sin sentido crítico a poblaciones de pacientes con una mezcla diferente de casos.

La literatura sobre los factores de riesgo en cirugía abdominal de emergencia, incluyendo a los pacientes con úlcera gastroduodenal perforada, es limitada. En un pequeño estudio retrospectivo [15] de 150 pacientes, no se demostró una asociación estadísticamente significativa entre factores preoperatorios y reoperación. Eso es algo sorprendente, dado que varios factores relacionados con las características demográficas, condiciones de comorbilidad y gravedad de la enfermedad, fueron evaluados.

La falta de significación podría deberse al tamaño del estudio y al hecho de que los factores competitivos no fueron tomados en cuenta. En un estudio de cohorte a nivel nacional en Dinamarca [33], se evaluó la asociación entre IMC y reintervención, en pacientes con úlcera gastroduodenal perforada registrados en DCRES entre 2011 y 2013; no se encontró asociación estadísticamente significativa.

Las limitaciones de ese estudio incluyeron un tamaño más pequeño de la muestra y, por lo tanto, un riesgo aumentado de imprecisión. Asimismo, no se usó el análisis de los riesgos competitivos. Concordante con los hallazgos del presente estudio, los pacientes con sobrepeso y obesos fueron reportados como teniendo un riesgo aumentado en 30-50% para la reintervención [33].

Algunos de los factores de riesgo para la reintervención identificados en este estudio son predictores bien conocidos de muerte en pacientes con úlcera gastroduodenal perforada [1,8-10,34,35] (shock en la admisión, grado ASA alto, demora quirúrgica y enfermedad crónica) y para la filtración anastomótica después de la cirugía colorrectal [36-38] (sexo masculino, IMC alto y perforación intrahospitalaria).

El grado ASA alto y la enfermedad crónica pueden ser marcadores de una disminución de la capacidad fisiológica de reserva, o fragilidad [39], que también ha sido asociada con una resistencia disminuida al estrés quirúrgico, incluyendo a la cirugía mayor abdominal [40]. Asimismo, los pacientes frágiles tienen permanentemente niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, lo que estimula el catabolismo [41], alterando en consecuencia el anabolismo natural necesario para asegurar una curación suficiente después de una úlcera gastroduodenal perforada.

El shock en el momento de la admisión y la demora para la cirugía suelen ser marcadores de gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la sepsis e hipoperfusión [1]. La hipoperfusión puede ser causada también por el efecto inhibitorio de los andrógenos sobre la función endotelial y la perfusión en el intestino delgado, como se reportó en estudios experimentales [42].

El descenso de la perfusión reduce la curación después de la cirugía, haciendo a los pacientes más susceptibles a la filtración del parche omental o dehiscencia de la herida [43]. Eso puede explicar la asociación entre sexo masculino, shock en la admisión, retraso quirúrgico y riesgo aumentado de reoperación. Es conocido que el IMC elevado aumenta el riesgo de infección de la herida [44], lo que puede explicar el riesgo aumentado de reintervención en pacientes obesos y con sobrepeso.

El uso de esteroides y la edad avanzada son factores de riesgo bien conocidos para la mortalidad en la úlcera gastroduodenal perforada [1,9], mientras que están asociados con un riesgo reducido de reintervención en el presente estudio. Ese efecto sorprendente y potencialmente protector de la edad avanzada y del uso de esteroides puede relacionarse con el hecho de que los pacientes ancianos y aquellos tratados con esteroides pueden mostrar síntomas clínicos atípicos, que desafían el diagnóstico de las complicaciones quirúrgicas [1,45,46].

Por consiguiente, el umbral para la sospecha de complicaciones quirúrgicas en pacientes ancianos con úlcera gastroduodenal perforada y en pacientes con úlcera gastroduodenal perforada que usan esteroides, debería ser bajo, incluyendo la temprana consideración de pruebas diagnósticas e investigaciones. Asimismo, puede ser beneficioso evaluar a esos pacientes más intensivamente en la fase del postoperatorio temprano, para detectar potenciales signos clínicos de complicaciones quirúrgicas, por ejemplo, en la unidad de cuidados intermedios [47].

Importante: los factores de riesgo identificados pueden ser usados clínicamente para identificar a los pacientes con riesgo alto de resultados quirúrgicos adversos al momento de la admisión hospitalaria. Los pacientes con alto riesgo pueden beneficiarse del aumento en los niveles de monitorización y optimización en la fase perioperatoria.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi