Existe un antes y un después respecto de la úlcera gastroduodenal a partir de los trabajos de Barry Marshall y Robin Warren, que permitieron iniciar el ahora muy recorrido sendero del Helicobacter pylori (HP) como agente causal de la úlcera gastroduodenal. Hasta entonces, los intentos por explicar la etiofisiopatogenia de esta difundida e importante entidad nosológica fueron innumerables.

El advenimiento de los bloqueantes histaminérgicos 2 replanteó algunos aspectos de la situación y permitió mejores resultados terapéuticos, pero arrastrando el problema de las recidivas que no terminaba de resolverse. Este último punto registró un vuelco espectacular cuando se comenzaron a utilizar los tratamientos para la erradicación del HP, que permitió vislumbrar un panorama totalmente diferente en lo relacionado con la recidiva ulcerosa.
Puede entonces surgir la idea simplista de que la enfermedad ulcerosa péptica es una noxa infecciosa dado que se cura con medicamentos que eliminan una bacteria. Sin embargo, esto ocurre en sólo una porción del universo de pacientes con esta patología, aunque sí en la más importante. Debe recordarse que, según la mayoría de los trabajos, el HP está asociado con la úlcera duodenal en un porcentaje de 90-95 % y a la úlcera gástrica en un 60-90 %.

La segunda causa más importante de úlcera péptica está constituida por las lesiones producidas por los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los estados hipersecretores (gastrinoma, mastocitosis sistémica y enfermedades mieloproliferativas con basofilia), son otra causa menos frecuente de la enfermedad; se asocian generalmente con localizaciones posbulbares de la úlcera y presentan una elevada tasa de complicaciones.
Sin embargo, las dudas persisten: si se calcula que la mitad de la población mundial está infectada con HP ¿por cuál o cuáles razones solamente un porcentaje menor adquiere la enfermedad ulcerosa péptica? Si se intenta responder a este interrogante, se debe plantear la posibilidad de cofactores que expliquen el hecho. Es decir, la sola existencia de HP no genera la dolencia en alguna etapa de la vida del sujeto.

La úlcera péptica no complicada registra una disminución importante ¿se debe ello a los tratamientos de la infección por HP? Posiblemente sea esta una razón de peso. Además, se produjo un descenso de las complicaciones de la úlcera péptica, particularmente de las perforaciones.

Otros interrogantes son: ¿cuáles son las causas de la diferente severidad de la entidad? ¿Por qué se localiza en distintos sitios anatómicos gastroduodenales? Podría explicarse la diferente localización de la úlcera relacionada con la infección si se analizan los diversos factores fisiopatológicos según el momento de adquisición de la infección.

Además, en algunos países, la infección por HP está disminuyendo, mientras que aumentan otros factores etiológicos, como el tratamiento con AINE debido a la excesiva prescripción y automedicación con estos fármacos. En estos casos, la úlcera gastroduodenal es más frecuente en el geronte, mientras que la secundaria a infección por HP ocurre en una población más joven.

Otros medicamentos considerados como ulcerogénicos son: el 5-fluorouracilo, el cloruro de potasio y los bifosfonatos. Asimismo los consumidores de cocaína pueden presentar lesiones ulcerosas pépticas.
Un tipo especial de lesiones ácido-pépticas lo constituyen las llamadas úlceras de Cushing, que aparecen asociadas a injuria del sistema nervioso central y representan un grupo especial dentro de las llamadas úlceras de estrés.
Cabe mencionar una serie de etiologías muy infrecuentes de la úlcera péptica como: la enfermedad de Crohn, la hipercalcemia, la infección por Helicobacter heilmanii, la tuberculosis, la isquemia, la hipertensión portal, la mastocitosis sistémica y las infecciones por citomegalovirus o por herpes simple.

Resulta interesante efectuar algunas consideraciones relacionadas con otros hechos presuntamente involucrados en la aparición o persistencia de la enfermedad ulcerosa péptica. La herencia fue considerada uno de los factores que tradicionalmente se asociaron a esta patología. Uno de los hallazgos que llevó a tal hipótesis fue la relación encontrada entre los grupos sanguíneos y la úlcera péptica, hecho que hoy se explica por la probable susceptibilidad a la infección por Helicobacter pylori provocada por los antígenos Lewis. El estrés ha sido posiblemente el mecanismo que con mayor dedicación se ha estudiado e inclusive investigadores de la mayor jerarquía han podido establecer la relación en algunos individuos. Sin embargo, tal afirmación no es válida para todos los pacientes. Se realizaron numerosos intentos con la intención de encontrar un tipo de personalidad especialmente proclive a padecer la enfermedad, pero los resultados fueron muy dispares.
Para la aparición, persistencia, severidad o refractariedad del proceso deben ser considerados los factores psicosociales en su totalidad y no solamente el estrés en los momentos previos a la aparición de la afección.
El tabaquismo estuvo tradicionalmente vinculado a la existencia de la enfermedad y muy particularmente a su persistencia. Los hallazgos fisiopatológicos relacionados con el hábito de fumar son la disminución de prostaglandinas de la mucosa gástrica y la disminución de secreción del bicarbonato duodenal.
Se puede concluir que ante un paciente determinado, la ausencia de infección por Helicobacter pylori, debe hacer presumir a los AINE como responsables de la patología. De no darse ninguna de estas situaciones, recién correspondería iniciar la investigación de causas menos frecuentes de la enfermedad ulcerosa péptica.