El glaucoma es una neuropatía óptica con pérdida progresiva e irreversible de células ganglionares retinianas, daño de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina, lo que trae como resultado cambios morfológicos y funcionales. El diagnóstico precoz es importante para mantener la función visual.  La presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo principal y el único que puede tratarse. La perimetría automatizada estándar, es el método principal de diagnóstico y control de los pacientes con glaucoma.

El glaucoma primario de ángulo abierto, en general es asintomático hasta su última etapa, por lo cual su diagnóstico precoz puede ser difícil: la PIO no siempre está relacionada con el daño de la cabeza del nervio óptico y las alteraciones de ésta y de la capa de fibras nerviosas de la retina pueden ser anteriores a los cambios en la perimetría automatizada. 

Hoy existen diversos instrumentos para evaluar la estructura de la cabeza del nervio óptico. La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (TCO-DE) puede mapear las subestructuras como la capa de fibras nerviosas retiniana y el complejo de células ganglionares. Dicho complejo está compuesto de tres capas (capa de fibras nerviosas, capa de células ganglionares y capa plexiforme interna) que contienen axiones, cuerpos celulares y dendritas de las células ganglionares retinianas. 

El objetivo del presente estudio es analizar la correlación entre el conteo de células ganglionares retinianas, calculado mediante formula Medeiros y los parámetros estructurales y funcionales obtenidos mediante TCO DE y perimetría automatizada estándar en pacientes con glaucoma y evaluar la capacidad de la perimetría automatizada estándar, TCO y conteo de células ganglionares retinianas para discernir el daño glaucomatoso. 

Pacientes y métodos

94 ojos de 50 pacientes con glaucoma fueron sometidos a una evaluación oftalmológica que incluyó perimetría automatizada estándar y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral de la capa de fibras nerviosas de la retina y del complejo de células ganglionares. Se tuvieron en cuenta el espesor promedio de la capa de fibras nerviosas de la retina y los parámetros del complejo de células ganglionares: volumen de pérdida global y volumen de pérdida focalizada en todo el complejo.

El cálculo de células ganglionares se obtuvo mediante el modelo publicado por Medeiros et al. combinando sensibilidades de luz de la perimetría y espesor retiniano de la TCO. El conteo de células ganglionares retinianas fue luego comparado con los parámetros funcionales y morfológicos aplicando el coeficiente de correlación Pearson. 

La perimetría automatizada estándar es el método de diagnóstico y seguimiento del glaucoma que se utiliza hoy, aunque los cambios funcionales aparecen solo luego de una importante pérdida de células ganglionares retinianas y fibras nerviosas.

La tomografía de coherencia óptica permite una “biopsia óptica” de los tejidos. La TCO DE proporciona mediciones rápidas y precisas del espesor retiniano como también la visualización de las capas intrarretinianas, o sea las dañadas por el glaucoma (capa de fibras nerviosas de la retina y células ganglionares retinianas), siendo de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de la patología.

Sin embargo, los resultados de TCO pueden ser erróneos cuando se miden estructuras no neuronales (vasos y células gliales) como parte del espesor retiniano. Se sabe que la TCO no es tan sensible como para mostrar pequeñas variaciones del espesor en el glaucoma avanzado, cuando ya las estructuras neuronales están muy reducidas. 

Medeiros propone un algoritmo para el conteo de células ganglionares retinianas sobre la base de perimetría automatizada y TCO. Se ha comprobado que dicho algoritmo puede caracterizar las diferentes etapas de la enfermedad y reconocer un glaucoma incipiente. 

La perimetría automatizada evalúa sensibilidades de luz diferenciales, medidas a escala logarítmica y se requiere la colaboración del paciente para obtener resultados confiables. La TCO, además de la habilidad del técnico, la medición del espesor depende de la capacidad del instrumento para reconocer como las distintas estructuras retinianas reflejan la luz. 

Se han obtenido resultados prometedores con el algoritmo de Medeiros para calcular las células ganglionares retinianas en la región circumpapilar y macular, ambas son útiles para discernir entre los tres grupos de pacientes y se correlacionan muy bien con los parámetros estructurales y funcionales. 

Teniendo en cuenta que el glaucoma es una neuropatía óptica con pérdida progresiva de células ganglionares retinianas, no se puede dejar de lado su conteo para un buen diagnóstico. Lamentablemente, no se puede realizar un cálculo directo porque haría falta una biopsia retiniana, por lo que debemos calcularlo con un método indirecto.

La fórmula de Medeiros no solo representa una interesante combinación de parámetros funcionales y estructurales, sino que también tiene en cuenta otros datos objetivos (eccentricidad, edad sensibilidad a la luz diferencia, densidad axonal, etc.). La cantidad de células ganglionares retinianas refleja la gravedad de la patología y está correlacionada con los parámetros funcionales, como así también con el espesor sectorial obtenido mediante TCO.

El conteo de células ganglionares retinianas calculado con la fórmula Medeiros no es solo una interesante combinación de parámetros funcionales y estructurales, sino que también es un método que resume de manera objetiva el razonamiento clínico personal. Asimismo el conteo de células ganglionares retinianas permite discriminar las distintas etapas de la patología mejor que cualquier otro parámetro. De todas maneras, es necesario realizar nuevas investigaciones con mayor número de pacientes. 

Conclusiones

El cálculo de la cantidad de células ganglionares retinianas en la región circumpapilar y macular permite diferenciar las distintas etapas de la patología. Además hay una muy buena correlación entre los parámetros funcionales y estructurales. En la práctica clínica puede utilizarse la pérdida de volumen global, en vez del conteo de células ganglionares retinianas.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.