Introducción
El síndrome del opérculo torácico (SOT) es causado por la compresión de las estructuras neurovasculares que pasan a través de la entrada al tórax. Los pacientes con SOT pueden presentar síntomas neurológicos (NSOT), venosos (VSOT) y/o arteriales (ASOT). Esos subtipos ocurren debido a la compresión de los nervios del plexo braquial, la vena subclavia y la arteria subclavia, por el músculo escaleno, la primera costilla o bandas fibrosas [1-3].
El SOT neurogénico es el subtipo más común y se dice que es el responsable por cerca del 95% de los casos de SOT. Los pacientes con NSOT se presentan generalmente durante la tercera a quinta décadas de la vida y existe una incidencia mayor entre las mujeres. Esos pacientes tienen frecuentemente antecedentes de trauma o de actividades motoras crónicas y repetitivas, involucrando la extremidad superior afectada [2]. Los síntomas incluyen dolor, debilidad, adormecimiento y hormigueo en la extremidad superior [4,5]. El manejo conservador para ese subgrupo de pacientes incluye terapia física, bloqueo neuromuscular escaleno y modificaciones del estilo de vida.
Los pacientes con VSOT se presentan a menudo con un episodio agudo de dolor, hinchazón unilateral del brazo, coloración azulada y presencia de colaterales venosas [2,6]. El VSOT ocurre después de la trombosis de la vena subclavia y de la compresión intermitente de la vena, conocidos también como síndrome de Paget-Schroetter y síndrome de McCleery, respectivamente. Comúnmente se asocia con el VSOT el antecedente de una actividad física vigorosa y/o una condición subyacente de hipercoagulabilidad [7].
El ASOT es el subtipo menos común y los pacientes a menudo se presentan con isquemia aguda o crónica de la extremidad superior afectada. Los mecanismos del ASOT son aneurisma, oclusión o embolización de la arteria subclavia. Los síntomas incluyen dolor, coloración blanquecina y frialdad de la mano y pulso disminuido [2]. En esos pacientes se halla frecuentemente la existencia de anormalidades óseas, tales como costillas cervicales o costillas rudimentarias [8].
El diagnóstico y tratamiento de los distintos subtipos de SOT puede ser desafiante, dado que muchos pacientes son refractarios al manejo conservador. En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, la intervención quirúrgica mediante la resección de la primera costilla (RPC) se ofrece a los pacientes con NSOT que no han mejorado con la terapia física; los pacientes con compresión venosa sintomática o trombosis; y aquellos con aneurismas, oclusión o embolización de la arteria subclavia. Se usa un abordaje transaxilar para todos los pacientes, a menos que sea necesaria la reparación de la arteria subclavia a causa de un aneurisma, estenosis u oclusión.
La terapia física postoperatoria y el estrecho seguimiento después de la intervención quirúrgica, han llevado a excelentes resultados en su experiencia [9,10]. Han tratado un gran volumen de pacientes con un SOT clínico específico y, por lo tanto, fueron capaces de examinar una cohorte considerable de pacientes. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de los pacientes sometidos a la RPC por SOT, en una única institución, durante una década.
Métodos
Participantes del estudio
Con la aprobación del comité de revisión institucional, la División de Cirugía Vascular y Terapia Endovascular del Johns Hopkins Medical Institution, mantiene una base de datos de todos los pacientes tratados con RPC por SOT. Los pacientes brindan un consentimiento informado para ser incluidos en esa base de datos. Se ofrece la intervención quirúrgica a los pacientes con signos y síntomas clínicos de NSOT, que son refractarios a 8 semanas de terapia física, y a los pacientes que se presentan con los subtipos vasculares del SOT, incluyendo trombosis o compresión venosa, y oclusión, embolización o aneurismas arteriales.
El diagnóstico de NSOT se apoya en la presentación sintomática, maniobras de examen físico, incluyendo la prueba de esfuerzo de elevación del brazo y la ausencia de evidencia de otra causa más probable. Se usa el alivio sintomático después del bloqueo con Botox o lidocaína, como una indicación de que los pacientes se beneficiarán con la intervención quirúrgica. La ecografía dúplex es la modalidad diagnóstica de elección para el VSOT y el ASOT y comenzó a utilizarse en la Institución en el año 2005. En este estudio, se incluyó a los pacientes tratados con RPC por NSOT, VSOT y ASOT, entre agosto de 2003 y julio de 2013. Todos los pacientes tuvieron un tiempo suficiente de seguimiento alejado, de al menos 1 año.
Recolección de datos
Los datos demográficos y las características clínicas se obtuvieron mediante revisión retrospectiva de los registros médicos y la base de datos interna. Los factores demográficos y clínicos incluyeron: edad, sexo, raza, lado quirúrgico, indicación de SOT, duración de la estadía, complicaciones quirúrgicas y resultados clínicos. Para los pacientes con NSOT, los resultados clínicos se basaron en la resolución de los síntomas del lado afectado. Los resultados positivos consistieron en mejoría marcada o resolución completa de los síntomas de debilidad, dolor, adormecimiento y parestesia, en la última cita de seguimiento clínico, en la medida en que los mismos no deterioraran más el funcionamiento diario del paciente o redujeran sus evaluaciones subjetivas de la calidad de vida. Los autores han demostrado previamente que su evaluación clínica se correlaciona bien con el cuestionario estandarizado de calidad de vida [11].
El deterioro continuo y los síntomas no resueltos después de la RPC fueron considerados resultados negativos. En los pacientes con VSOT y ASOT, los resultados positivos fueron definidos por la permeabilidad vascular de la vena o arteria subclavias ipsilaterales, en el último control alejado, mediante escaneo dúplex.
Métodos estadísticos
Los análisis fueron realizados de acuerdo con la indicación del SOT (es decir, NSOT, VSOT y ASOT) y la fecha de la RPC (agosto de 2003 hasta julio de 2008 y agosto de 2008 hasta julio de 2013). Se usaron estadísticas descriptivas y pruebas de t y de chi-cuadrado, para determinar si existían diferencias en los factores del paciente y los resultados, de acuerdo con la indicación de SOT y la fecha quirúrgica. El análisis de los datos se realizó utilizando el programa STATA, versión 12.1 (Stata Corp.). La significación estadística se definió como p < 0,05.
Resultados
Entre agosto de 2003 y julio de 2013, un total de 538 pacientes fue sometido a 594 RPC por SOT. Cincuenta y seis (9,4%) tuvieron procedimientos bilaterales. Trescientas ocho RPC (52%) fueron efectuadas por indicación de NSOT, 261 (44%) por VSOT y 25 (4%) por ASOT. Trescientas noventa y ocho RPC (67%) fueron realizadas a pacientes femeninas, con una edad media de 33 años (rango, 10 a 71 años). Comparado con los pacientes con VSOT, los pacientes con NSOT fueron más añosos (edad media 35,9 vs 30,2 años; p < 0,001) y tuvieron mayor probabilidad de ser mujeres (p < 0,001), Setenta y cinco niños y adolescentes, con 18 o menos años de edad, fueron sometidos a RPC durante el período en estudio. Hubo 25 tratados durante los primeros 5 años y 50 durante el segundo período de 5 años, aunque esa tendencia no fue significativa.
Globalmente, 340 RPC (57%) fueron procedimientos del lado derecho. Los pacientes con NSOT tuvieron más frecuentemente procedimientos del lado izquierdo (p < 0,001) y los pacientes con VSOT tuvieron mayor probabilidad de RPC del lado derecho (p < 0,001). Cincuenta y dos pacientes (8,8%) tenían costillas cervicales observadas en las radiografías de tórax. Los pacientes con ASOT tuvieron significativamente una mayor probabilidad de tener costillas cervicales (p < 0,001) y aquellos con VSOT tuvieron relativamente pocas costillas cervicales (p < 0,001).
Aunque las complicaciones serias fueron extremadamente raras, hubo 138 (23%) neumotórax intraoperatorios que fueron tratados con colocación intraoperatoria de un tubo de tórax, que fue removido al día siguiente. Otras complicaciones incluyeron: 8 (1,3%) infecciones de heridas (4 NSOT y 4 VSOT), 6 hematomas (2 NSOT y 4 VSOT) con 2 hemotórax (1 con NSOT y 1 con VSOT) y 2 lesiones venosas (1 NSOT y 1 VSOT). La duración media de la estadía hospitalaria fue de 1 día. Los pacientes con ASOT tuvieron significativamente pocas complicaciones durante la segunda mitad del período en estudio (45% vs 7,1%; p < 0,03).
La Tabla 1 muestra las características de los pacientes tratados por SOT con RPC entre agosto de 2003 a julio de 2008 y agosto de 2008 a julio de 2013. Cuando se comparan la primera y la segunda mitades del período en estudio, más pacientes tuvieron VSOT (37% vs 48%; p < 0,02) en la última mitad y menos pacientes fueron tratados por NSOT (58% vs 48%; p < 0,03).
• TABLA 1: Comparación de las características de los pacientes entre aquellos tratados durante la primera y segunda mitades del período en estudio.
Los resultados permanecieron relativamente estables a través de la década de intervención quirúrgica para el SOT. Los resultados completos por indicación del SOT y el período de tiempo, son listados en la Tabla 2. No hubo una tendencia significativa hacia más resultados positivos en los pacientes con VSOT (97%) y ASOT (100%), comparado con los pacientes con NSOT (93%) (p = 0,057). Adicionalmente, los resultados positivos aumentaron desde el 93% en 2003 a 2008, hasta el 96% en 2008 a 2013, aunque esa tendencia no fue significativa.
• TABLA 2: Resultados a largo plazo de los pacientes tratados con RPC para todas las indicaciones del SOT
Discusión
Los autores evaluaron los resultados clínicos de los pacientes sometidos a RPC por NSOT, VSOT y ASOT, y examinaron los cambios en la práctica quirúrgica para un tipo clínico específico de SOT, durante un período de 10 años. Más de la mitad de los pacientes tratados en este estudio fue sometida a tratamiento por NSOT. Los pacientes que fueron derivados a la institución por síntomas de NSOT, fueron tratados durante 8 semanas con terapia física específica.
Un tercio de esos pacientes mejoró sólo con la terapia física y a los remanentes se les ofrece a menudo la intervención quirúrgica [12]. Aproximadamente un tercio de los pacientes inicialmente derivados por NSOT es eventualmente sometido a RPC.
En un estudio reciente, los autores examinaron una cohorte de pacientes diagnosticados con NSOT y enfatizaron la importancia de las derivaciones tempranas y de una selección precisa de los pacientes. Encontraron que un proceso establecido de derivación para esos pacientes resultó en un aumento de la proporción de candidatos quirúrgicos apropiados y requirió pocas intervenciones preoperatorias, incluyendo bloqueo neuromuscular escaleno anterior (K. C. Likes y col., datos no publicados, 2013).
La investigación previa de los NSOT examinó los resultados a corto y largo plazo después de la RPC. Chang y col. [13], usaron las entrevistas con Short-Form 12 y Disability of Arm, Hand and Shoulder y concluyeron que tanto la calidad de vida física como mental mejora inmediatamente después de los intervenciones quirúrgicas por SOT. Dos tercios de los pacientes retornaron a sus actividades de base a una media de 4 meses después de la RPC [13]. Los autores de este trabajo examinaron también la calidad de vida usando 3 instrumentos validados – Short-Form 12, Brief Pain Inventory y Cervical Brachial Symptom Questionnaire – y hallaron que la ganancia de la calidad de vida postoperatoria a corto plazo se sostiene a largo plazo.
Los factores del paciente, tales como, fumar, edad, uso crónico de narcóticos y comorbilidades, predicen con mayor certeza los resultados a largo plazo que los resultados de los bloqueos escalenos preoperatorios [11]. Este estudio resaltó la importancia de los factores demográficos y otros del paciente y de la evaluación precisa de los síntomas, para la formulación de un plan de tratamiento exitoso y ayudó a construir los protocolos institucionales para una apropiada selección en los NSOT. En este estudio, examinaron toda la cohorte de pacientes tratados con RPC para el SOT y determinaron que el 93% de los pacientes diagnosticados con NSOT mediante el protocolo institucional, tuvieron una resolución completa o una reducción marcada de sus síntomas en el último seguimiento alejado.
La práctica quirúrgica de los autores de este trabajo observó el doble de niños y adultos jóvenes en la segunda mitad del período en estudio, comparado con los primeros 5 años. Chang y col. [14], identificaron previamente a 35 adolescentes sometidos a RPC por varias indicaciones de SOT (9 NSOT, 18 VSOT y 8 ASOT). Todos los pacientes tuvieron un resultado favorable después de la cirugía y los autores concluyeron que, de manera similar a los adultos, los adolescentes tienen resultados positivos después de la intervención quirúrgica por SOT [14]. Los autores de este trabajo se informaron de esos resultados y comenzaron a sentirse cada vez más cómodos interviniendo en casos de niños y adolescentes con SOT. Sus excelentes resultados en la segunda mitad del período del estudio, subrayan el hallazgo de que la RPC es un tratamiento seguro y efectivo para el SOT en niños.
Los pacientes con NSOT en esta cohorte tuvieron más frecuentemente procedimientos sobre el lado izquierdo y los pacientes con VSOT tuvieron comparablemente más procedimientos sobre el lado derecho. Las actividades como la repetición crónica de movimientos y los eventos traumáticos que involucran a la extremidad superior pueden causar síntomas de NSOT y el VSOT a menudo es precedido por actividades físicas vigorosas y atléticas. Sheth y Belzberg [15], encontraron que los hábitos posturales y ocupacionales y el lado dominante juegan un rol en causar y provocar los síntomas. Dado que una gran proporción de la población es diestra, no es sorprendente que muchos pacientes con VSOT presenten síntomas en la extremidad superior derecha (69%). Contrariamente, las causas traumáticas involucradas en los NSOT afectan más frecuentemente a amas extremidades (48% del lado derecho).
Se trataron 261 pacientes con VSOT durante esa década de práctica quirúrgica. Esos pacientes fueron más jóvenes que los pacientes con NSOT y no hubo una tendencia significativa en relación con el sexo. Con el tiempo, la práctica cambió hacia el tratamiento de una mayor proporción de pacientes con VSOT, debido a un proceso específico de derivación a nivel local, regional y nacional, para esos pacientes.
Chang y col. [16], describieron previamente el protocolo desarrollado por la institución de los autores de este trabajo, para el manejo quirúrgico de los pacientes con trombosis de esfuerzo. Ese protocolo se apoya en la anticoagulación con o sin trombolisis para el manejo agudo de la trombosis hasta 2 semanas después del evento generador. Los pacientes son luego sometidos a un RPC transaxilar, seguida por un venograma a las 2 semanas del postoperatorio.
Los resultados del venograma (vena subclavia permeable, estenosada u ocluida) dictan el manejo adicional, incluyendo posible dilatación con balón y/o terapia de anticoagulación. Ese estudio evaluó los resultados de 84 pacientes con trombosis de esfuerzo y halló que el tratamiento dirigido por la venografía postoperatoria resultó en una permeabilidad a largo plazo en >90% de los participantes en el estudio [16]. El protocolo de los autores se alinea con las mejores prácticas para el VSOT y ha demostrado que resuelve rápidamente los síntomas, de manera que los pacientes alcanzan la permeabilidad venosa y retornan a sus niveles normales de actividad, disminuyendo la probabilidad de re-trombosis [17,18].
Los pacientes con VSOT requieren un monitoreo postoperatorio estrecho por la estenosis y trombosis recurrentes durante el primer año, para asegurar la permeabilidad. No obstante, dado que el riesgo de re-trombosis es bajo después del primer año, no investigan rutinariamente la vena subclavia por más de 12 meses después de la cirugía. Reevalúan la vena subclavia en cualquier momento, si ocurren síntomas. En el presente estudio, se logró una tasa de permeabilidad a largo plazo del 97% después de la RPC por VSOT.
El resto de la cohorte consistió en 25 pacientes con ASOT. Esos pacientes tuvieron significativamente una mayor probabilidad, que los con NSOT o VSOT, de tener costillas cervicales en la radiografías de tórax. En un estudio previo, revisaron su experiencia quirúrgica en pacientes con SOT debido a costillas cervicales causantes de síntomas clínicos. Determinaron que las costillas cervicales que causan síntomas son grandes, frecuentemente fusionadas con la primera costilla y pueden resultar en la formación de un aneurisma o en trombosis, si no son tratadas agresivamente. Tanto la costilla cervical como la primera costilla deben ser resecadas durante la intervención quirúrgica, para aliviar la compresión arterial. Eso puede realizarse generalmente a través de un abordaje transaxilar, a menos que sea necesaria una reconstrucción arterial debida a un aneurisma, estenosis y oclusión [6].
La institución de los autores también revisó recientemente una serie de 22 pacientes con compresión arterial en coexistencia con NSOT, aclarada mediante una detallada historia y examen físico y confirmada con escaneos dúplex. De acuerdo con su práctica quirúrgica habitual [19,20], determinaron que la pronta intervención quirúrgica brinda excelentes resultados en pacientes con compresión vascular. Las intervenciones conservadoras, no quirúrgicas, tales como la terapia física y los bloqueos escalenos diagnósticos o terapéuticos, no deberían usarse, porque sólo la cirugía remueve el elemento causante de la compresión arterial.
La RPC alivió los síntomas neurogénicos y arteriales en todos los 22 pacientes en este estudio y aquellos con velocidades anormales en los escaneos dúplex, retornaron a la normalidad (K. Likes, datos no publicados, 2013). El tratamiento agresivo de los pacientes con síntomas arteriales previene las complicaciones, tales como aneurismas axilo-subclavios y embolización subsecuente. En el presente estudio, se alcanzó una tasa de éxito quirúrgico del 100% usando el protocolo para el ASOT, dado que todos los pacientes arteriales mejoraron en el período de seguimiento alejado y mantuvieron la permeabilidad de sus arterias subclavias.
Aunque la tendencia no fue significativa, la proporción total de pacientes con mejoría o resolución completa de los síntomas y permeabilidad en los vasos subclavios, aumentó del 93% en la primera mitad del estudio, al 96% en la segunda mitad. Esos resultados son un reaseguro para el desarrollo de una práctica quirúrgica especializada y subrayan también el rol importante que juega la cirugía en el tratamiento del SOT.
Conclusiones
Los resultados de esta serie quirúrgica de NSOT, VSOT y ASOT son extremadamente positivos, debido a una selección apropiada de los pacientes con NSOT, el uso de un protocolo estándar para los pacientes con VSOT y la intervención expeditiva en los pacientes con ASOT. Esta experiencia demuestra tasas más altas de VSOT que las que clásicamente se describen, debidas probablemente a la maduración de la práctica de derivación a nivel local, regional y nacional. El aumento del tratamiento quirúrgico en los niños y adolescentes mantiene tasas altas de resultados positivos.
*Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi