Consulta una mujer de 59 años con protuberancias dolorosas en miembros inferiores. Más sensibles al tercer día, comenzando en la parte anterior de pierna izquierda y se extendió para comprometer la pierna derecha.
Al exámen, se observaron nódulos múltiples eritematosos pobremente definidos, dolorosos, en parte anterior de la pierna (Figura 1 a y 1 b).

El exámen cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal era normal. La impresión clínica fue de paniculitis.
Se realizó biopsia de piel del miembro inferior derecho. La histología mostró predominantemente paniculitis lobular, con escasas células inflamatorias en el septo. No presentaba vasculitis. Presentaba adipocitos “fantasma” debido a la saponificación del contenido de lípidos y áreas de necrosis grasa de licuefacción, lo que sugiere un proceso enzimático (Figuras 2 a a 2 d).

Figura 1a. Placas eritematosas mal definidas sobre la parte anterior de pierna derecha.
Figure 1b. Lesiones múltiples que comprometen parte anterior y medial de la pierna.

Debido a esta manifestación se realizaron investigaciones para una enfermedad pancreática subyacente.
El test de función hepática demostró un patrón obstructivo: bilirrubina total de 63 umol/L, bilirrubina directa de 48 umol/L, aspartato transferasa de 82, alanino transferasa 198, y fosfatasa alcalina de 394. El nivel de amilasa sérica era de 263 U/L.

La tomografía computada de abdomen reveló lesiones múltiples discretas en el parénquima hepático junto con lesiones heterogéneas mal definidas en el proceso uncinado del páncreas y cabeza, que envolvía la arteria mesentérica superior.

Se realizó aspiración endoscópica con aguja fina de la masa de la cabeza del páncreas. La citología demostró un adenocarcinoma probablemente de origen ductal pobremente diferenciado. Se colocó un stent metálico biliar para mejorar la obstrucción.

Se define a la paniculitis como la inflamación del tejido adiposo subcutáneo. Aunque existen varias condiciones que ocasionan paniculitis, los patrones morfológicos clínicos son limitados, se presentan como nódulos subcutáneos eritematosos que se aprecian mejor a la palpación, más que visualmente.

Se necesita de la biopsia cutánea para el diagnóstico histopatológico. La clave inicial es determinar si la inflamación es predominantemente septal, resultando en septos amplios y lóbulos relativamente intactos, o lobular, por lo cual el lóbulo está afectado difusamente y el septo está menos afectado. La segunda consideración sería determinar la presencia de vasculitis, y si está presente, puede involucrarse el tamaño de los vasos.

La paniculitis pancreática es una complicación rara de la enfermedad pancreática que ocurre en el 2 a 3 % de todos los pacientes con pancreatitis aguda o crónica, y es más frecuente en pancreatitis causada por alcohol. Otras causas de paniculitis pancreática incluyen enfermedades pancreáticas como carcinoma pancreático, u otras condiciones, como carcinoma de hígado con compromiso pancreático. Se piensa que es ocasionada por la liberación de enzimas pancreáticas que ocasionan necrosis grasa subcutánea. La paniculitis comúnmente afecta los miembros inferiores, aunque también se han reportado en otros sitios tales como muslos, brazos, abdomen y pecho.

La presentación inicial de nódulos eritematosos dolorosos en miembros inferiores es muy similar a otras formas comunes de paniculitis como el eritema nodoso y eritema indurado.

El diagnóstico de paniculitis pancreática requeriría de la presencia de enfermedad pancreática y hallazgos histopatológicos sugestivos. Son característicos los adipocitos “fantasma” relacionados con la saponificación de los lípidos en áreas de necrosis grasa licuefactiva.

Se describe una paciente con paniculitis pancreática en asociación con adenocarcinoma pancreático. Este es un ejemplo interesante en el que la condición de la piel anticipa la enfermedad maligna subyacente.

Figura 2a. Paniculitis lobular con marcada necrosis de adipocitos. H&E.

Figura 2b. Adipocitos con características “fantasma” con contenido basofílico granular debido a la saponificación del contenido lipídico. H&E.

Figura 2c. Areas de necrosis grasa licuefactiva-las estructuras celulares no son evidentes. H&E.
Figura 2d. Escasa infiltración linfocitaria y proliferación fibroblástica en los septos lobulares adyacentes (H&E).

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se describe un caso raro de una paciente con adenocarcinoma pancreático que se presentó inicialmente con un rash en miembros inferiores. La biopsia de piel mostró paniculitis lobular con característica de adipocitos “fantasma” compatible con paniculitis pancreática.  Este caso es un ejemplo interesante en el que una manifestación cutánea precede a una enfermedad maligna.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello