La acantosis nigricans (AN) se caracteriza por presentar engrosamiento simétrico, hiperpigmentado, aterciopelado de la piel, predominantemente sobre las zonas flexoras.
La AN es generalmente benigna en niños, y la forma generalizada es muy rara en este grupo etáreo. La AN maligna secundaria a malignidad interna es mas frecuente cerca de los 40 años. Es de inicio repentino y es rápidamente progresiva. Las lesiones son más severas y extensas pudiéndose acompañar de acrocordones, queratosis seborreicas y palmas en tripa.

Reporte del caso:

Consulta una niña de 1 año, nacida de un matrimonio no consanguíneo con crecimiento normal por engrosamiento generalizado y progresivo de la piel con oscurecimiento. Su madre había notado oscurecimiento alrededor de la axila e ingle a los 2 meses de vida. El oscurecimiento progresó gradualmente para involucrar otras partes del cuerpo, incluyendo palmas y plantas. La piel progresivamente se hiperpigmentó y se engrosó en las zonas flexoras. No presentaba antecedentes familiares de enfermedad similar. No refería antecedentes de ingesta de drogas, poliuria, polidipsia ni pérdida de peso.

El exámen cutáneo reveló hiperpigmentación generalizada y engrosamiento excluyendo la cara (Figura 1). La piel se observaba mas hiperpigmentada, engrosada, aterciopelada y rugosa en cuello, axilas, fosa cubital, muñecas, ingle, glúteos, rodillas y tobillos.  Manifestaba palmas en tripa y queratodermia plantar (Figura 2). Las mucosas, uñas, pelo y cuero cabelludo no estaban comprometidas.  El exámen sistémico era normal.

Figura 1: Anterior (a) y posterior (b) Vista de un infante mostrando hiperpigmentación generalizada y engrosamiento de la piel con textura rugosa y aterciopelada.

Figura 2: Palmas en tripa (a); cambios aterciopelados y rugosidades en el dorso de las manos (b); queratodermia plantar (c).

El laboratorio de rutina incluyendo bioquímica, análisis de orina, perfil tiroideo, hormona de crecimiento, nivel de insulina y test de tolerancia oral a la glucosa eran normales. La radiografía de tórax y ecografía de abdomen no revelaron anormalidades.

La histopatología de la piel reveló hiperqueratosis, papilomatosis y leve acantosis.  Las papilas dérmicas mostraban hacia arriba proyecciones símil dedos y valles entre las papilas con material queratósico.
La dermis y subcutáneo eran normales (Figura 3).

Figura 3: Hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis leve. Papilas dérmicas mostrando proyecciones en forma de dedo y el valle entre las papilas con material queratósico.

Basado en los hallazgos clínicos e histológicos se realizó el diagnóstico de “acantosis nigricans generalizada benigna”. Se indicaron emolientes, retinoides tópicos y queratolíticos conteniendo urea.
La acantosis nigricans puede clasificarse en tipo I, tipo II, y tipo III.

La tipo I o acantosis nigricans maligna puede preceder, acompañar o aparecer luego de un cáncer interno. La mayoría de los casos se asocian con adenocarcinoma del tracto gastrointestinal, pulmón y mama. Edad de inicio más de 40 años, inicio súbito, progresión rápida, compromiso mucoso y palmas en tripa (acantosis palmar), se caracteriza por engrosamiento de las palmas con superficie aterciopelada con dermatoglifos prominentes.

Tipo II o acantosis nigricans familiar es heredada de forma autosómica dominante, que se presenta al nacer o puede desarrollarse durante la infancia.

Tipo III o acantosis nigricans asociada a obesidad, insulinoresistencia o endocrinopatías, es el tipo más común. Varias endocrinopatías incluyen diabetes mellitus, acromegalia, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, síndrome de Stein-Leventhal y síndrome hipogonadal. Los estados de insulino resistencia son diabetes lipoatrófica, leprechaunismo, pinealoma y síndrome de hipertrofia acral tipo A y B.

La acantosis nigricans sindrómica se asocia con varios síndromes símil Bloom, síndrome de Crouzon, síndrome de Rud, síndrome de Prader Willi, ataxia telangiectasia, síndrome de Costello, retraso mental, sobrecrecimiento, facie particular, síndrome de acantosis nigricans y enfermedad de Wilson.
Las drogas que causan acantosis nigricans son el ácido nicotínico, dietiletilbestrol, tetosterona, anticonceptivos orales, corticoides sistémicos y ácido fusídico.

La AN es causada probablemente por factores que estimulan la proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos.  En la forma benigna, el factor probable es la insulina o el factor de crecimiento símil insulina que incita la propagación de células epidérmicas. Otros mediadores propuestos incluyen otros receptores de la tirosina quinasa, receptor del factor de crecimiento epidérmico o receptor del factor de crecimiento fibroblástico.
En la AN maligna, se piensa que el factor estimulante es una sustancia secretada por el tumor o en respuesta al tumor. El factor de crecimiento transformante alfa es estructuralmente similar al factor de crecimiento epidérmico y es probablemente su causa.

El diagnóstico diferencial considerado en este caso es la enfermedad de Addison, hemocromatosis e hiperqueratosis epidermolítica (EHK). Se descartó la enfermedad de Addison y la hemocromatosis por la ausencia de síntomas sistémicos y del compromiso mucoso.

La ausencia de lesiones ampollares e histología típica de AN descartaron EHK.
La histopatología de la acantosis nigricans (AN) revela hiperqueratosis, pero sólo papilomatosis ligera, acantosis irregular generalmente sin hiperpigmentación.

El tratamiento es dirigido a la etiología. La disminución de peso, suspensión de las drogas que la ocasionan, tratamiento de endocrinopatías y remoción del tumor subyacente puede provocar la mejoría.
Los queratolíticos incluyendo retinoides, calcipotriol, retinoides orales, láser de C02 y láser alexandrita pueden ser exitosos en casos individuales.

En conclusión, la forma generalizada y el compromiso palmoplantar, aunque indicadores de AN maligna, pueden representar AN benigna también, especialmente en el periodo de la niñez.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

La forma generalizada de acantosis nigricans, especialmente en infantes, es extremadamente rara. Se reporta una niña femenina que manifestó acantosis nigricans sin evidencia de malignidad interna ni trastorno endocrinológico.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.