Introducción

Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos continúan ocurriendo a pesar de la introducción del Joint Commision´s Universal Protocol y la implementación de los tiempos de espera (time-out [pausa quirúrgica]) en el año 2004 [1]. Por otra parte, muchos procedimientos invasivos son realizados fuera de la sala de operaciones [1,2]. Los procedimientos pulmonares incorrectos, en particular la toracocentesis, se asocian con el mayor riesgo de daño para los pacientes [1]. La Veteran Health Administration (VHA) es una industria líder en la prevención de procedimientos incorrectos, con tasas reportadas de 0,4 por cada 10.000 procedimientos [3]. Como un gran sistema integrado de salud con un robusto sistema de reporte y una extensa base de datos de la causa de origen (CDO), el National Center for Patient Safety (NCPS) tiene una oportunidad única para revisar las toracocentesis del lado equivocado sucedidas después de la implementación del Protocolo Universao y de los tiempos de espera, para profundizar más en su continua ocurrencia.

El Protocolo Universal y los tiempos de espera están bien establecidos como estrategias valiosas, cuando se emplean lo más cerca posible de la última oportunidad (en tiempo y lugar) para detectar el riesgo de error y para recuperarse del error antes que el paciente sea dañado. Los sistemas de atención de la salud son difíciles y complejos [4,5]. Los pacientes que reconocen la falta de fiabilidad del sistema de atención de la salud, aprecian la sugerencia de que la detección del error forme parte del entrenamiento profesional para el cuidado de la salud y que es el propósito reconocido del tiempo de espera.

Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos incluyen procedimientos realizados en el lado, sitio, paciente o nivel del cuerpo equivocado; procedimientos equivocados en el paciente correcto; e inserciones equivocas de implantes [1]. Aunque la incidencia exacta de las operaciones y procedimientos invasivos incorrectos es desconocida, se ha estimado que ocurre con una tasa de 0,09 a 4,5 por 10.000 casos [3]. Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos permanecen entre los eventos centinela reportados más frecuentemente a la Joint Commision [1]. Esos eventos adversos pueden asociarse con daño al paciente, muerte, litigios y pérdida de la confianza del paciente en sus profesionales de atención de la salud y en el sistema de salud [2].

La toracocentesis es un procedimiento diagnóstico importante en los pacientes con un derrame pleural de origen desconocido y es una técnica terapéutica para mejorar el estado respiratorio de los pacientes con grandes derrames [6]. Aproximadamente, se realizan 178.000 toracocentesis por año en los Estados Unidos [7]. Pueden ocurrir complicaciones significativas, incluyendo neumotórax, hemorragia y muerte. La implementación sistemática de la ecografía, el entrenamiento y la restricción de la toracocentesis a profesionales con experiencia, se han asociado con una reducción en la frecuencia de las complicaciones [7]. Los estudios relacionados [8-10] mejoraron las tasas de adhesión al Protocolo Universal para los procedimientos realizados al borde de la cama, incluyendo la toracocentesis, con mejora en la calidad de las intervenciones. Cuando el entrenamiento incluye la habilidad para la detección de errores y oportunidades para practicar estrategias para la recuperación del error, aumenta el valor del tiempo de espera [11]. Si el entrenamiento de los profesionales de la atención de la salud progresa desde el reconocimiento de errores obvios a la detección de errores sutiles, es probable que el valor del tiempo de espera se acerque  a una perfección asintótica.

El propósito de este estudio fue examinar la base de datos de CDO para la búsqueda de toracocentesis reportadas del lado equivocado y para determinar los factores contribuyentes asociados con su ocurrencia, como así también para brindar recomendaciones adicionales para el desarrollo de recursos destinados a la prevención de la toracocentesis del lado equivocado. Este estudio amplía el diseño del currículo de seguridad del paciente en la detección y recuperación del error y contribuye a la evidencia del valor del Protocolo Universal y de la práctica de los tiempos de espera.

Métodos

En la VHA, más de 150 centros de atención de la salud realizan CDO para guiar las mejoras en la seguridad del paciente [12]. La base de datos NCPS contiene actualmente más de 14.500 reportes de CDO y más de 1.000.000 de reportes de seguridad. Para el propósito de este estudio, se efectuó una búsqueda en la base de datos NCPS de toracocentesis del lado equivocado, en clínicas ambulatorias y en unidades hospitalarias distintas de las salas de operaciones, reportadas desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2011.

El estudio tuvo una dispensa del comité de revisión institucional a través del Ann Arbor Veterans Affairs Healthcare System Research and development Committee. La búsqueda y extracción de datos de la base fue realizada mediante el uso del programa de procesamiento de lenguaje natural del NCPS. Esos datos resultaron de una búsqueda de la palabra clave toracocentesis en cualquier parte del reporte de CDO. Para el ulterior enfoque de los resultados sobre los casos relevantes, se limitaron los parámetros clave de búsqueda a variaciones de lado equivocado, sitio equivocado y pulmón equivocado. En ese análisis, 69 casos candidatos fueron revisados y reducidos a 14 casos relevantes. Los resúmenes de los 14 casos fueron revisados por cada uno de los 3 codificadores (K.E.M, M.M y D.E.P).

La variable de resultado primario es la ocurrencia de un procedimiento de toracocentesis del lado equivocado realizado fuera de la sala de operaciones. Las variables primarias de exposición son clasificadas por contenido y relevancia, incluyendo factores del paciente (por ej., signos vitales), características clínicas (por ej., diagnóstica versus terapéutica), estructura y función del equipo (por ej., presencia de personal de enfermería), adherencia a las medidas esenciales de seguridad del paciente (por ej., realización de tiempo de espera), complicaciones (por ej., neumotórax) y resultados (por ej., mortalidad). Los registros médicos no fueron revisados como parte de este estudio. Como resultado de ello, puede haber ausencia de información clínica particular para uno o más de los casos primarios, dependiendo de la documentación y del alcance del reporte de CDO.

El equipo de investigación, incluyendo a un médico para la seguridad del paciente, un ingeniero en factores humanos y un analista del programa de seguridad de pacientes, codificaron las causas de origen de este estudio. Las causas de origen son codificadas de acuerdo con las guías y taxonomía estándar, incluyendo política y procedimientos, comunicación, entrenamiento, equipamiento, y fatiga [12,13]. Cada una de las categorías se basa en las características de diseño del campo de estudio conocido como Ingeniería de Factores Humanos. Los factores contribuyentes son designados como tales si el diseño del sistema falla para apoyar el desempeño humano óptimo o conduce directamente al error.

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa estadístico STATA/IC 11.0 (Stata Corp). Las mediciones descriptivas estándar (por ej., frecuencias, medias, medianas y desvío estándar [DE]) fueron computadas por variables en el conjunto de datos. Los datos cualitativos relacionados con la causa de origen fueron analizados por el equipo de investigación, para determinar discrepancias y asegurar la consistencia. Para la confiabilidad entre evaluadores, la estadística fue de 0,87 [14,15].

Resultados

El análisis de 11.598 reportes, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2011, identificó 14 casos de toracocentesis del lado equivocado, ocurridos fuera de la sala de operaciones. Sobre la base de la información disponible en los reportes, 6 hombres y 1 mujer fueron sometidos a toracocentesis del lado equivocado, estando 13 pacientes sentados durante el procedimiento. La Tabla 1 brinda un resumen de los factores del paciente y del procedimiento que son extraídos de cada reporte de CDO, cuando esa información está disponible.

• TABLA 1: Resumen de factores del paciente y del procedimiento extraídos de cada análisis de CDO

La estructura y funcionamiento de equipo demuestra que generalmente un residente efectúa el procedimiento (n = 10), comparado con un médico de planta (n = 2). Las especialidades involucradas incluyeron medicina interna (n = 9), medicina pulmonar (n = 3) y cirugía (n = 1). El médico de planta estuvo presente en 6 casos. Personal de enfermería estuvo presente en 3 casos. La adhesión al Protocolo Universal y la realización de un tiempo de espera son los focos primarios de este estudio. Los resultados indican que, entre los casos de toracocentesis incorrecta, los tiempos de espera fueron raramente realizados y documentados. La lateralidad no estaba consignada en el formulario de consentimiento informado en 10 casos (71,4%) y el sitio no fue marcado en 12 casos (85,7%) (Tabla 2). La mayoría de los procedimientos del lado equivocado ocurrió sobre el lado derecho del paciente, estando el derrame pleural localizado en el lado izquierdo (Figura 1).

• TABLA 2: Toracocentesis del lado equivocado. Adherencia al Protocolo Universal y realización de un tiempo de espera

• FIGURA 1: Influencia de los factores humanos en la toracocentesis del lado equivocado

Los errores del lado equivocado en este estudio fueron detectados por los medios menos hábiles: deterioro clínico o una extracción seca (n = 9), paciente expresando preocupación (n = 2), radiografía de tórax (n = 1), o revisión post procedimiento (n = 1). Las complicaciones del procedimiento incorrecto ocurrieron en 7 pacientes e incluyeron neumotórax (n = 4) y hemorragia (n = 3). Cuatro pacientes requirieron procedimientos adicionales. El aumento en la duración de la estadía hospitalaria se reportó en 8 pacientes (media de 2,6 días adicionales en el hospital y 1,9 días en la unidad de cuidados intensivos). La muerte durante la misma admisión ocurrió en 5 pacientes. Tres muertes estuvieron primariamente relacionadas con la condición subyacente del paciente (por ej., cirrosis), mientras que 2 muertes fueron directamente atribuidas a la toracocentesis del lado equivocado.

Los procedimientos del lado equivocado asociados con un resultado fatal – el peor escenario – fueron realizados más probablemente por un residente (4 [80,0%] vs 5 [62,5%] para fatal versus no fatal) y sin la presencia de personal de enfermería (5 [100%] vs 7 [77,7%] para fatal vs no fatal).
Treinta causas de origen fueron identificadas entre las 14 toracocentesis incorrectas (2,1 causas por evento). Los factores contribuyentes más comunes son la pobre comunicación, falta de conocimiento de política y procedimientos, deficiencias en el entrenamiento y no disponibilidad o mal funcionamiento del equipamiento (Tabla 3).

• TABLA 3: Factores contribuyentes para la identificación de las causas de origen de la toracocentesis del lado equivocado.

Discusión

Las causas de origen de la toracocentesis del lado equivocado son generalmente múltiples e incluyen errores latentes basados en los sistemas, consistente con el modelo de queso suizo de James Reason de efectos adversos [16]. Esas fallas de sistema abarcan la falta de adhesión a la política y procedimientos, mala comunicación y trabajo en equipo, ausencia o inadecuada supervisión, malfuncionamiento de la tecnología, deficiencia en la educación y entrenamiento y la necesidad de una cultura de seguridad omnipresente.
En la identificación y categorización de las fallas de sistemas después del hecho, la necesidad de trabajo para resolver los problemas de seguridad para el paciente está justificada y apoyada. En un escenario ideal, la comunicación efectiva permite al equipo seguir el Protocolo Universal, que requiere un tiempo de espera en una cabina estéril. El despliegue de la regla de la cabina estéril durante los tiempos de espera minimiza las distracciones innecesarias. Es una barrera de seguridad esencial que permite la detección y recuperación del error y la oportunidad para un progreso en tiempo real hacia una cultura de seguridad generalizada [17].

Los miembros del equipo con habilidades en la detección y recuperación del error realizan el tiempo de espera en un ambiente libre de distracción. El tiempo de espera en la “cabina estéril”, aún si se efectúa de mala gana, ofrece una oportunidad final antes de un procedimiento invasivo, para la detección del error. Cuando el trabajo del equipo apoya el uso del tiempo de espera para la detección del error y planifica para eventos adversos inesperados pero potenciales, el mejor propósito del tiempo de espera es validado.

El cumplimiento del Protocolo Universal y la realización del tiempo de espera, como es requerido por la directiva 2010-023 de la Joint Commission y la VHA, antes de procedimientos invasivos, desde el año 2004, podrían haber prevenido la toracocentesis incorrecta en este reporte [18,19]. El Protocolo Universal incluye el proceso estandarizado de verificación preprocedimiento del paciente, procedimiento y sitio correctos; el marcado del sitio y la realización de un tiempo de espera inmediatamente antes de comenzar con el procedimiento, utilizando una lista de verificación y promoviendo la comunicación entre los miembros del equipo [18]. La directiva de la VHA incluye todos esos elementos, más el requerimiento de que 2 miembros del equipo verifiquen las imágenes relevantes (por ej., radiografía de tórax) para el paciente correcto, fecha y lateralidad [19].

El uso de listas de verificación se ha asociado con mejora en los resultados del paciente para los procedimientos invasivos [10,20]. No obstante, es improbable que sólo la política y los procedimientos eliminen la toracocentesis del lado equivocado. El hecho de que el Protocolo Universal y los tiempos de espera han sido obligatorios desde 2004 y que el procedimiento incorrecto aún ocurra, es evidencia de esa impasse [21,22]. A pesar de la evidencia de eficacia, la expresión “cumplimiento ambivalente” ha sido usada para describir la falta de compromiso en las conductas finales de seguridad para el paciente (procedimientos y prácticas basadas en evidencia con éxitos demostrados), tales como los tiempos de espera [23]. En un estudio [23], por auto-reporte, los profesionales para el cuidado de la salud describieron una amplia adhesión con los tiempos de espera antes de la operación; sin embargo, la observación descubrió una significativa variación y pérdida de elementos en los tiempos de espera. Asimismo, el Protocolo Universal y el tiempo de espera no han sido implementados y estandarizados tan rigurosamente fuera de la sala de operaciones, debido quizás a que hay un menor reconocimiento de que lo que ocurre en la sala de operaciones puede suceder también con los procedimientos fuera de la misma [24,25].

La estandarización del proceso de tiempo de espera para cualquier procedimiento invasivo, realizado en cualquier parte en el hospital o clínica, es una acción fuerte en la prevención de los procedimientos del lado equivocado, incluyendo la toracocentesis. La estandarización incluye el marcado del sitio en conjunto con el paciente activo, el procedimiento, y la identificación del sitio y no realizar el procedimiento a menos que la marca sea claramente visible dentro del campo estéril. En el proceso de marcación del sitio, se confronta una vulnerabilidad humana reconocida. Los humanos tienen dificultad para manejar correctamente la lateralidad derecha e izquierda [26].

Otro método de mejora de la estandarización de los procedimientos invasivos fuera de la sala de operaciones, es el desarrollo de equipos de procedimiento. Los residentes rotan en un servicio en el que la facultad enseña las habilidades tanto clínicas como no técnicas, asociadas con la realización de procedimientos invasivos. Los nuevos residentes en el servicio se integran dentro de los equipos existentes de procedimiento, adquiriendo un conjunto estandarizado de habilidades.

Soluciones adicionales incluyen la implementación de una zona sin distracción o la designación de una localización específica para los procedimientos. Se podría esperar que ese tipo de acciones formalice adicionalmente el procedimiento, reduzca la variabilidad, asegure la disponibilidad de materiales y equipamiento y elimine las distracciones.

La práctica de la seguridad del paciente en la prevención de la toracocentesis del lado equivocado resaltada en este estudio, es un entrenamiento recurrente en el trabajo en equipo y la comunicación. Los desafíos para un trabajo en equipo efectivo incluyen jerarquías, reducción de personal y falta de apoyo de los médicos para el tiempo de espera. El entrenamiento del equipo médico, basado en los principios de manejo de la tripulación, adaptado de la industria de la aviación y enfocado sobre un trabajo no técnico en equipo y en las habilidades de liderazgo para complementar las habilidades técnicas profesionales, se ha asociado con un mejor desempeño del equipo y una mejora de los resultados en los pacientes [2,27]. En este estudio, la rotura en la estructura del equipo (por ej., ausencia de personal de enfermería y del médico de planta), o del funcionamiento (por ej., falta de comunicación médico-médico o médico-personal de enfermería) contribuyó significativamente a los procedimientos del lado equivocado y al tratamiento oportuno de las complicaciones. Es esencial establecer un equipo y los roles antes de comenzar con el procedimiento.

La cultura de seguridad del paciente en el centro de atención de la salud, puede ser importante en la prevención de la toracocentesis del lado equivocado. Las organizaciones que son altamente confiables muestran atributos de una cultura de seguridad, incluyendo preocupación con la falla y concientización. Los miembros del equipo en esa cultura pausan para un tiempo de espera, porque es una práctica estándar para asegurar seguridad [28]. La investigación de la Ingeniería de Factores Humanos, que estudia la potencialidad y vulnerabilidad de los humanos, reconoce que la necesidad de ser constantemente vigilantes es estresante y probablemente imposible de mantener [29]. La reserva y protección del tiempo de espera en cabina estéril son al final un recordatorio del riesgo potencial para la seguridad del paciente y la mejor oportunidad para crear una alta confiabilidad, brindando una ventana tranquila para el ejercicio de la vigilancia.

La cultura de seguridad del paciente abarca conductas finales de seguridad, como los tiempos de espera. Los mentores sirven como modelos para esas conductas, evitando el currículo oculto en el que esas conductas son truncadas [30]. La existencia y extensión de los tiempos de espera son evidencia del éxito para el currículo y cultura de seguridad del paciente. Cuando el tiempo de espera sirve como un tiempo y lugar protegido, las habilidades en la detección y recuperación del error reducen los riesgos y permiten una completa planificación para potenciales complicaciones.

El error humano contribuyó en la producción de la toracocentesis del lado equivocado en este estudio. El foco sobre la productividad y la presión con el tiempo (sobre la seguridad del paciente), el arreglo de los errores, la confusión de izquierda y derecha, las distracciones y la dificultad en la interpretación o comprensión de las imágenes digitales, fueron observados, sugiriéndose posibles soluciones para cada causa [31-32]. Un residente involucrado en una toracocentesis del lado equivocado reflexionó: “Yo entendí de la radiografía que el pulmón izquierdo era el lado correcto; sin embargo, cuando posicioné al paciente y me puse detrás de él, hubo una reversión de la imagen de la radiografía en mi mente”. Frenar y dar un paso atrás son fundamentales para el entrenamiento del equipo médico. Se requieren habilidades a nivel meta-cognitivo para la detección y recuperación del error [33].

La tecnología está involucrada en la prevención y en la causa de la toracocentesis del lado equivocado. La ecografía puede localizar el derrame pleural y disminuir la tasa de complicación por neumotórax [7]. El error humano puede ser una influencia particularmente fuerte, aún de cara a la tecnología: en un caso, se efectuó un procedimiento del lado equivocado sobre el lado derecho del paciente, a pesar de reconocer durante el tiempo de espera que la ecografía demostraba un derrame pleural del lado izquierdo. La revisión realizada por los autores halló varios casos en los que la tecnología no estaba disponible o falló (por ej., imagen radiográfica digital y registro médico electrónico). Bajo esas circunstancias, los equipos tuvieron problema para adaptarse sin la automatización y carecían de un plan determinado.

Una limitación de este estudio es que los reportes de CDO son enviados voluntariamente a la base de datos NCPS y, por lo tanto, pueden no incluir todos los casos de toracocentesis del lado equivocado. El análisis de la causa de origen no es primariamente una herramienta de la recolección de datos, sino más bien un relato narrativo de diagnósticos de seguridad del paciente y resolución de problemas. El programa para el análisis de la causa de origen no requiere que se completen todos los campos y los reportes no están identificados; por lo tanto, algo de la información no es conductiva para la categorización. No obstante, los relatos narrativos en los reportes de CDO revelan consecuencias potenciales de la falta de adhesión al Protocolo Universal y/o de saltearse un tiempo de espera antes de los procedimientos invasivos. Las causas de origen y factores contribuyentes identificados, documentan la necesidad de una mejora del sistema.

Conclusiones

Varias estrategias están disponibles para prevenir la toracocentesis del lado equivocado. Un paso inicial involucra la estandarización formal e implementación del Protocolo Universal y tiempos de espera para los procedimientos invasivos. El protocolo puede ser apoyado y suplementado mediante el uso de herramientas, como una lista de verificación, marcación del sitio, ecografía y la oportunidad de practicar las habilidades técnicas y no técnicas en una simulación [34]. La implementación de esas recomendaciones beneficiará a los pacientes, resultando en un potencial ahorro de costos y mejorando la cultura de seguridad.

La VHA continúa sus esfuerzos para prevenir la incidencia de procedimientos incorrectos realizados fuera de la sala de operaciones, con iniciativas específicas, incluyendo entrenamiento en línea, en operaciones correctas y procedimientos invasivos, para los residentes y médicos de planta que realizan procedimientos invasivos, varios currículos basados en simulación, un programa de lecciones aprendidas y entrenamiento recurrente del equipo [35,36]. Estrategias similares han reducido la incidencia de procedimientos en el lado equivocado en la sala de operaciones [2,37].

Los procedimientos actuales de tiempo de espera destacan las estrategias de detección de error y permiten la recuperación del error. Los equipos que tienen experiencia en ese proceso están convencidos de su valor y, por lo tanto, es menos probable que necesiten un recordatorio de que existe una política que requiere un tiempo de espera antes de realizar un procedimiento invasivo. El desarrollo de un currículo de seguridad del paciente en NCPS continuará enfocándose sobre el trabajo en equipo, la comunicación, la Ingeniería de Factores Humanos y la detección y recuperación del error. La simulación de alta fidelidad y otros métodos educativos interactivos apoyan el desarrollo de esas habilidades no técnicas.

Para algunos, el requerimiento de realizar un tiempo de espera puede provocar respuestas simbólicas, hasta que se detecta un error y se ve que la recuperación del error ha impedido un daño o la muerte. Aunque una única experiencia convencerá a los equipos de uno a la vez, puede obtenerse una aceptación más amplia cuando la detección del error y la recuperación del error se integren en la escuela de medicina y programas de residencia [11]. Un tiempo de espera preprocedimiento, sea en la sala de operaciones o en otra ubicación en el hospital o en la clínica ambulatoria, tiene valor como la última oportunidad para detectar errores y planificar la recuperación, antes que el daño alcance al paciente.