Un hombre de 27 años de edad fue admitido en el departamento de emergencia debido a una insuficiencia respiratoria. Tres años antes, había sido sometido a una cirugía para reparar una rotura traumática del hemidiafragma izquierdo. A la admisión, el paciente tenía un distrés respiratorio severo, hipotensión (60/40 mmHg) y taquicardia sinusal (140/min). Presentaba una desviación de la tráquea hacia la derecha y distensión de las venas del cuello. Al examen, el hemitórax izquierdo tenía hiper-resonancia y no se auscultaba el murmullo vesicular. Los sonidos cardíacos y los respiratorios normales se oían a la derecha del esternón.
En vista de los antecedentes del enfermo, se obtuvo una radiografía de tórax (Figura 1) antes de realizar la toracocentesis. La placa mostró una dilatación gástrica masiva intratorácica con una desviación del mediastino hacia la derecha. Se colocó inmediatamente una sonda nasogástrica y de drenó una gran cantidad de líquido y aire. Se obtuvo una dramática mejoría clínica y radiográfica al día siguiente (Figura 2). Pocos días después, el paciente fue sometido a una segunda operación para reparar la rotura recidivada del hemidiafragma izquierdo y no tuvo complicaciones ulteriores.
· FIGURA 1: radiografía al ingreso
· FIGURA 2: radiografía al día siguiente después de la colocación de una sonda nasogástrica.
Breve recuerdo
El gastrotórax a tensión puede desarrollarse en pacientes con estómagos intratorácicos. El mismo puede ocupar la mayor parte del hemotórax, desplazando al corazón y pulmones y causando un síndrome clínico idéntico al neumotórax a tensión. Mientras que el pasaje exitoso de una sonda nasogástrica puede aliviar el gastrotórax a tensión, las altas presiones en el mismo, frecuentemente desarrolladas a causa de la torsión del estómago en el tórax, pueden impedir el egreso del aire así como el ingreso de la sonda nasogástrica terapéutica.
Esta condición es bastante rara. En estos casos, el alivio del gastrotórax a tensión puede obtenerse mediante una punción transtorácica del estómago con un catéter de 16G sobre aguja que se inserta en el 2do espacio intercostal en la línea medio clavicular, removiendo luego la aguja. El catéter se deja en el lugar conectado a un tubo con el extremo distal bajo sello de agua. Es poco probable que una única punción del estómago con 16G pueda filtrar y causar pleuritis; estas punciones han sido largamente usadas en las gastrostomías endoscópicas percutáneas.
Una vez que se libera la tensión del estómago, puede ser posible pasar la sonda nasogástrica para prevenir la recurrencia del problema. La corrección quirúrgica de la condición que permite la herniación intratorácica del estómago es el tratamiento definitivo para prevenir la recidiva del gastrotórax a tensión. En un trabajo publicado en 2003 por Mortelmans y col., los autores habían hallado solamente 2 casos en la literatura médica y presentaron otros 2 de su práctica.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.