Introducción
A pesar de los avances en las técnicas de imagen, el diagnóstico de laboratorio, las intervenciones quirúrgicas y el tratamiento antimicrobiano, las secuelas de un absceso cerebral son un problema clínico difícil, con grandes índices de letalidad. El absceso cerebral puede estar causado por bacterias, micobacterias, hongos o parásitos (protozoos y helmintos). Su incidencia oscila entre 0,4 y 0,9 casos cada 100.000 habitantes. Las tasas aumentan en los pacientes inmunosuprimidos.
Patogénesis y epidemiología
En la mayoría de los pacientes, el absceso cerebral resulta de factores predisponentes, como ciertas enfermedades subyacentes (por ej., la infección por el VIH), el tratamiento previo con fármacos inmunosupresores, la solución de continuidad de las barreras protectoras naturales que rodean el cerebro (por ej., procedimientos quirúrgicos, traumas, mastoiditis, sinusitis o infección dental), o una infección sistémica importante (por ej., endocarditis o bacteriemia). En la mitad de los casos, las bacterias entran en el cerebro por la diseminación contigua. La diseminación hematógena ocurre en casi un tercio de los casos, mientras que en el resto, los mecanismos son desconocidos.
Los mecanismos patogénicos de la infección dependen de las condiciones predisponentes. A menudo, la inmunodeficiencia grave provocada por la terapia inmunosupresora en los pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido o de células madre hematopoyéticas, o que sufren la infección por el VIH, se asocia con tuberculosis o infecciones no bacterianas como hongos o parásitos.
La infección por el VIH se asocia con el absceso cerebral por Toxoplasma gondii, pero la infección por el VIH también predispone a la infección por Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos están en riesgo no solo de tener un absceso cerebral por nocardia sino también por hongos (por ej., Aspergillus o Candida). Los hongos son responsables hasta de un 90% de los abscesos cerebrales entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos.
La formación de un absceso puede ocurrir después de procedimientos neuroquirúrgicos o traumatismos craneanos. En estos casos, la infección suele estar producida por bacterias que colonizan la piel, como Staphylococcus aureus y S. epidermidis o, bacilos gram-negativos. El absceso cerebral debido a la propagación contigua de focos infecciosos parameníngeos (oído medio, mastoides y senos paranasales) suele estar causado por especies de estreptococos, pero también por estafilococos y ser polimicrobianos (incluyendo los provocados por bacilos anaerobios y gram-negativos).
La diseminación bacteriana hematógena está relacionada con la enfermedad cardíaca (endocarditis o cardiopatías congénitas), enfermedad pulmonar (por ej., fístulas arteriovenosas) o una infección por un foco infeccioso distante (principalmente la piel, senos paranasales y dientes). Después de la diseminación hematógena, las especies más frecuentemente halladas en los abscesos cerebrales son Staphylococcus y streptococcus. La flora microbiana de los abscesos cerebrales que proviene de los senos paranasales o de una infección dental suele ser polimicrobiana.
El primer estadio del absceso cerebral es la cerebritis, la cual puede dar lugar a una respuesta inflamatoria perivascular que circunda el centro necrótico y provoca la aparición de edema en la sustancia blanca vecina. Posteriormente, el centro necrótico alcanza su tamaño máximo y forma una cápsula, debido a la acumulación de fibroblastos y vasos de neoformación. La cápsula se engrosa colágeno abundante y reactivo, pero la inflamación y el edema se extienden más allá de la cápsula.
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica más frecuente del absceso cerebral es la cefalea, mientras que, en general la fiebre y la alteración del nivel de conciencia no están presentes. Los signos neurológicos dependen del sitio donde se localiza el absceso y durante días a semanas pueden ser muy sutiles. En los pacientes con abscesos en el lóbulo frontal o temporal derecho puede haber cambios de conducta. Cuando el absceso se asienta en el tronco cerebral o el cerebelo, puede haber una parálisis de los nervios craneanos, trastornos de la marcha o, cefalea o trastornos mentales secundarios a la hidrocefalia. Hasta el 25% de los pacientes presenta convulsiones.
A medida que el absceso aumenta de tamaño y el edema circundante se incrementa, las manifestaciones clínicas son más evidentes, pero esos síntomas y síntomas pueden ser difíciles de reconocer debido a la sedación o a la naturaleza de la enfermedad neurológica subyacente. Los pacientes con diseminación hematógena pueden presentar los síntomas de la infección subyacente.
El diagnóstico diferencial incluye una serie de enfermedades infecciosas y neurológicas, como tumores cerebrales, accidente cerebrovascular, meningitis bacteriana, abscesos epidurales y empiema subdural. En los pacientes infectados con el VIH, uno de los diagnósticos diferenciales es el linfoma primario del sistema nervioso central.
Estudios diagnósticos
Todos los pacientes con sospecha de absceso cerebral deben ser estudiados mediante imágenes craneanas. La tomografía computarizada (TC) con contraste es una forma rápida de establecer el tamaño, el número y la localización de los abscesos.
Las imágenes por resonancia magnética (RMN) combinadas con imágenes ponderadas en difusión e imágenes del coeficiente de difusión aparente son una valiosa herramienta diagnóstica para diferenciar el absceso cerebral primario de los tumores quísticos o necróticos.
Un estudio prospectivo de 115 pacientes con 147 lesiones cerebrales quísticas que incluyeron 97 pacientes con abscesos cerebrales, mostró que las imágenes ponderadas en difusión tenían sensibilidad y especificidad para diferenciar los abscesos cerebrales de los cánceres primarios o metastásicos del 96% (valor predictivo positivo 98%; valor predictivo negativo, 92%).
La espectroscopia por resonancia nuclear magnética con positrones (RNM P) permite diferenciar el absceso cerebral de los tumores o metástasis del cerebro, pero la especificidad y sensibilidad solo fueron un poco superiores con la combinación de la IRM ponderada de difusión y la RNM P que con la IRM ponderada de difusión sola.
En la cuarta parte de los pacientes, el hemocultivo y el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) permiten identificar al patógeno causante. Los cultivos del LCR pueden ser útiles en la meningitis. Sin embargo, en esos pacientes debe considerarse el riesgo de hernia cerebral.
La punción lumbar solo se realizará si existe la sospecha clínica de meningitis o de ruptura de un absceso dentro del sistema ventricular, y cuando no hay contraindicaciones, como modificaciones en las imágenes cerebrales o trastornos de la coagulación.
Ante la presencia de infecciones dentales o de los senos paranasales, oídos y piel, se deben hacer cultivos y eliminar quirúrgicamente esos focos.
Manejo neuroquirúrgico
Si en ciertos pacientes no se ha podido llegar a identificar el patógeno causante por otros medios, es imprescindible recurrir a la neurocirugía, con el fin de reducir el tamaño del absceso. Mediante las técnicas neuroquirúrgicas estereotácticas modernas, casi cualquier absceso cerebral que mida al menos 1 cm de diámetro puede ser aspirado, independientemente de su localización.
Para drenar los abscesos, y con la ayuda de la TC o la IRM volumétricas que permiten construir una imagen tridimensional del cerebro, se pueden utilizar los sistemas de navegación estereotáctica. Se puede optimizar la planificación cuidadosa de la trayectoria desde el punto de entrada al cerebro hasta el absceso, para evitar el tejido cerebral "elocuente" (es decir, las áreas del cerebro que son críticas para las funciones importantes como el habla, el movimiento, la sensibilidad y la visión).
La finalidad de la aspiración estereotáctica del centro purulento es el diagnóstico y la descompresión, a menos que la condición clínica del paciente permita sospechar el tipo de organismo. Si las imágenes cerebrales no muestran una cavidad central en el absceso, entonces hay que tener la precaución de elegir entre realizar la biopsia estereotáctica de la zona de la presunta cerebritis y la administración de un tratamiento antimicrobiano empírico con seguimiento mediante imágenes craneanas.
En los pacientes infectados por el VIH con probable toxoplasmosis, puede estar justificado el tratamiento presuntivo, y siempre que no se haya arribado al diagnóstico mediante el estudio de los tejidos y los anticuerpos Ig G antitoxopplasma sean positivos.
En algunos casos no se procede a la neurocirugía debido al estado de salud o a la presencia de comorbilidades que podrían aumentar el riesgo quirúrgico. Para hacer el drenaje directo de los abscesos cuando no se dispone de de la navegación estereotáctica se puede realizar una ecografía intraoeratoria a través de un trépano o una craneotomía pequeña pero esta técnica no está recomendada para los abscesos pequeños localizados profundamente en el cerebro.
La aspiración diagnóstica está destinada a lograr el drenaje máximo del absceso. Una manera de disminuir la reoperación es usar el drenaje continuo mediante un catéter colocado dentro de la cavidad del absceso, pero no se recomienda usarlo en forma rutinaria.
Algunos especialistas aconsejan la administración posoperatoria de agentes antimicrobianos directamente en la cavidad del absceso, mediante un catéter de drenaje, ya que la penetración del antimicrobiano por vía sistémica puede estar limitada, pero hay pocos datos sobre los riesgos y beneficios de esta conducta por lo que no se recomienda su uso sistemático.
Hasta hace 20 años se hacía la resección total del absceso pero, en la actualidad, con el avance tecnológico, su papel es limitado. Sin embargo, si el absceso es superficial y no está localizado en tejido cerebral elocuente, está más bien indicada la resección que el drenaje, en particular cuando hay sospecha de infección tuberculosa o fúngica o por bacterias ramificadas (por ej., especies actinomices o nocardia).
Si se ha identificado el patógeno causante, la indicación para la aspiración del absceso depende de su tamaño y localización, el estado clínico del paciente y la posibilidad de que su realización logre una descompresión significativa.
En una serie pequeña, cuando solamente se administraron antimicrobianos, 20 tratamientos tendieron al fracaso. Para un absceso >2,5 cm de diámetro se recomienda la intervención neuroquirúrgica, pero no hay datos de estudios comparativos y dicho tamaño no debe ser considerado una indicación definitiva para la aspiración.
En los pacientes con varios abscesos cerebrales pequeños se aspira el de mayor tamaño con fines diagnósticos; la decisión de aspirar otros abscesos debe basarse en su tamaño, la extensión del edema vecino, los síntomas y la respuesta al tratamiento antimicrobiano.
La intervención neuroquirúrgica puede estar indicada en los pacientes cuyo absceso provoca modificaciones en el cerebro que pueden producir una hernia cerebral, sin tener en cuenta el tamaño. Si un absceso es colindante con el sistema ventricular pero aun no ha sufrido la ruptura, se puede recurrir al drenaje, con el fin de evitar su ruptura y la ventriculitis que ocasiona.
La evaluación microbiológica del LCR, la sangre o el material asprado del absceso incluye la tinción de Gram y cultivos para aerobios y anaerobios. En los pacientes inmunocomprometidos y con factores de riesgo como el antecedente de tuberculosis pulmonar o una infección oportunista, deben hacerse frotis y cultivos para micobacterias, especies nocardia y hongos como así la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para T. gondii.
Si existe una fuerte sospecha de absceso cerebral pero el cultivo es negativo, la PCR basada en el ADN ribosómico 16S secuencial puede brindar un diagnóstico etiológico definitivo, permitiendo así el tratamiento antimicrobiano dirigido. Cuando esta prueba fue realizada en el aspirado del absceso de 17 pacientes, 30 (42%) tenían cultivos positivos y en 59 (83%) se halló el ADN bacteriano.
La investigación identificó 80 taxones bacterianos, los cuales no habían sido previamente descritos en abscesos cerebrales, incluyendo 37 que no han sido recuperados en medios de cultivos. Aunque estos datos indican la diversidad bacteriana que tienen los abscesos cerebrales, no está claro si esas especies intervienen en la patogénesis de los abscesos y requieren tratamiento.
Tratamiento antimicrobiano
"El tratamiento antimicrobiano debe comenzar cuando ya existe la sospecha clínica de absceso cerebral"
El retardo en la iniciación del tratamiento antimicrobiano puede dar lugar a una mala evolución, como se observó en un estudio retrospectivo en el cual el intervalo medio entre el diagnóstico y el comienzo del tratamiento fue de 2 días. Los investigadores concluyeron que el tratamiento antimicrobiano debe comenzar cuando ya existe la sospecha clínica de absceso cerebral.
Debido a que la administración de antimicrobianos antes de la aspiración estereotáctica del absceso puede reducir el rendimiento de los cultivos bacterianos, es conveniente postergar dicho tratamiento hasta después de realizada la neurocirugía, pero solamente si la enfermedad no es grave, la condición clínica del paciente está estable y la cirugía puede ser realizada pocas horas después. Este enfoque requiere precaución, ya que los abscesos pueden progresar en forma rápida e inesperada, independientemente del grado de severidad de la enfermedad.
La elección del tratamiento antimicrobiano inicial debe estar basada en los organismos que con más frecuencia causan la enfermedad, determinado sobre la base de los mecanismos de infección y la condición predisponente del paciente, sobre patrones de sensibilidad antimicrobiana, y la capacidad del antibiótico parra penetrar en el absceso.
Luego del trasplante de órgano, los pacientes deben recibir tratamiento empírico, con una cefalosporina de cuarta generación (ceftriaxona o cefotaxima) más metronidazol para los abscesos cerebrales bacterianos, trimetoprima–sulfametoxazol o sulfadiazine para la infección con especies nocardia, y con voriconazol para la infección con especies fúngicas, especialmente aspergillus.
Para el tratamiento inicial de los pacientes con infección por el VIH se recomienda agregar un agente para la toxoplamosis (pirimetamina más sulfadiazina), pero solamente para los pacientes con anticuerpos Ig G antitoxoplasma. Para los pacientes infectados por el VIH y familiares inmigrantes provenientes de zonas con tuberculosis endémica y que tienen factores de riesgo de tuberculosis conocidos, se debe hacer tratamiento antituberculoso (isoniazida, rifampina, pirazinamida y etambutol), quedando pendiente una evaluación diagnóstica posterior.
El tratamiento empírico para los pacientes que van a ser sometidos a una intervención neuroquirúrgica o que han sufrido una traumatismo cefálico con fracturas craneanas consiste en vancomicina más una cefalosporina de tercera o cuarta generación (por ej., cefepima) y metronidazol.
Para los pacientes con una diseminación contigua de un foco de infección parameníngea y sin antecedentes de neurocirugía, el tratamiento empírico consiste en ceftriaxona o cofotaxima combinadas con metronidazol. Si se sospecha una infección estafilocócica debe agregarse vancomicina.
Como alternativa para los pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con cefalosporinas o metronidazol se puede recurrir al tratamiento empírico con meropenem. Un estudio retrospectivo español mostró resultados similares para los pacientes tratados con cefotaxima más metronidazol, y aquellos tratados con meropenem.
En los pacientes con abscesos cerebrales debidos a diseminación hematógena, el tratamiento consiste en una cefalosporina de tercera generación combinada con metronidazol, para cubrir los anaerobios; en los pacientes con una potencial infección estafilocócia se debe agregar vancomicina, dependiendo de la identificación del organismo y los resultados de la sensibilidad antibiótica in vitro.
Una vez que se ha aislado el patógeno infectante se puede modificar el antibiótico para hacer una terapia más efectiva. El dilema surge cuando en el hemocultivo se aisla un solo patógeno. Dado que el 27% de los abscesos cerebrales son polimicrobianos, se aconseja administrar antibióticos de amplio espectro hasta obtener los resultados de los cultivos del mismo absceso o hasta que los hemocultivos o hasta que los cultivos de otros sitios repetidos para aerobios y anaerobios muestren otro tipo de patógeno.
Sin embargo, si la patogénesis de la infección es de un sitio contiguo, están indicados los antimicrobianos de amplio espectro, para cubrir diversos patógenos (incluyendo los aerobios), aun si no se han aislado otros agentes infecciosos.
Se han descrito abscesos cerebrales por bacilos gram negativos multirresistentes, detectados después del procedimientos neuroquirúrgicos o traumas craneanos complicados. Los abscesos cerebrales fúngicos son notoriamente resistentes al tratamiento antimicrobiano, aunque en un estudio, el uso de voriconazol resultó en una disminución del 65% de la mortalidad comparado con 91% en los controles históricos. Tradicionalmente, la duración del tratamiento antimicrobiano intravenoso en pacientes con absceso cerebral bacteriano ha sido de 6 a 8 semanas.
Tratamiento prolongado
El tratamiento con metronidazol ha sido asociado con neuropatía. Sin embargo, en un estudio, la neuropatía periférica mejoró en todos los pacientes luego de haberse suspendido dicho fármaco. El Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy recomendó solamente 1 a 2 semanas de terapia intravenosa para los pacientes con absceso cerebral bacteriano y se ha declarado que después de dicho tratamiento, y dependiendo de la respuesta clínica, se puede cambiar en a un régimen oral apropiado. Este enfoque ha sido usado con éxito en pacientes seleccionados, pero no está recomendado para iniciar el tratamiento. Un régimen terapéutico oral para estos pacientes consistió en metronidazol, ciprofloxacina y amoxicilina.
Los criterios importantes para evaluar el tratamiento son la condición neurológica del paciente y el tamaño del absceso en la imagen craneana. Si hay deterioro clínico, se deben tomar imágenes inmediatamente; después de 1 a 2 semanas si no hay mejoría y 2 veces por semana hasta los 3 meses hasta que se produzca una recuperación clínica evidente. Las indicaciones para la neurocirugía posterior son el deterioro clínico con aumento del tamaño del absceso en el estudio por imágenes, a pesar de la administración de antimicrobianos.
Complicaciones y evolución
En los pacientes con declinación de la conciencia o peligro inminente de hernia cerebral se debe hacer de inmediato un estudio por imágenes para detectar la hidrocefalia. La ruptura de los abscesos en el sistema ventricular provoca ventriculitis, lo que con frecuencia lleva a la hidrocefalia, asociándose con una elevada mortalidad (27% a 85%).
En los pacientes que sufren dicha ruptura, la colocación de un catéter externo en el ventrículo permite el drenaje, la toma de muestras de LCR y el monitoreo de la presión endocraneana, como así la provisión de una vía directa para administrar antibióticos intraventriculares, en caso de necesidad. La hidrocefalia también es común en los pacientes con abscesos en la fosa posterior. La disminución de la conciencia también puede estar causada por convulsiones o un estado epiléptico.
No se han publicado estudios aleatorizaados sobre el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos en los pacientes con absceso cerebral. En un estudio de pacientes con tumores cerebrales, el tratamiento preventivo con anticonvulsivos no se asoció con un descenso de las tasas de convulsiones. El tratamiento anticonvulsivo no está indicado de rutina en los pacientes con abscesos cerebrales. En respuesta al crecimiento del absceso o del edema circundante pueden aparecer déficits neurológicos focales.
El tratamiento glucocorticoide adyuvante puede reducir el edema cerebral y se usa en casi la mitad de los pacientes con absceso cerebral. Dado que no hay datos de estudios aleatorizados que muestren que el uso de glucocorticoides puede reducir el pasaje de agentes antimicrobianos al sistema nervioso central, su uso debe estar limitado a los pacientes con mucho edema y peligro de hernia cerebral. Otro tratamiento adyuvante sería el oxígeno hiperbárico pero solamente está probado en series de casos pequeñas y no puede ser indicado en forma rutinaria.
En los últimos 50 años, la evolución de los pacientes con absceso cerebral ha mejorado como consecuencia del perfeccionamiento de las técnicas por imágenes craneanas, el uso de regímenes terapéuticos antimicrobianos y la introducción de procedimientos neuroquiúrgicos mínimamente invasivos. La mortalidad ha disminuido del 40% en 1960 hasta el 15% en la última década.
En la actualidad, el 70% de los pacientes con absceso cerebral tiene una buena evolución, sin secuelas neurológicas o si las hay, son mínimas, aunque faltan datos sobre evaluaciones funcionales y neuropsicológicas luego de un absceso cerebral.
♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti