La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta al 2-3% de la población mundial.  Se caracteriza por presentar lesiones eritematosas y escamosas, con una distribución localizada o difusa, y se asocia con artritis inflamatoria en el 5-30% de los pacientes, dependiendo de la muestra.  Casi el 90% de los pacientes con psoriasis experimentan compromiso de las uñas durante la vida, según lo estableció Samman y col, y algunas veces esta puede ser la única manifestación de la enfermedad. 

La onicopatía psoriásica puede presentar diferentes signos clínicos dependiendo de la estructura involucrada en la unidad ungueal.

El compromiso de la matriz ungueal se representa por pitting irregular, irregularidad ungueal, leuconiquia y manchas rojas en la lúnula, mientras que los signos del lecho ungueal involucran  los parches color salmón, onicolisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis y engrosamiento ungueal.  Sin embargo, todos estos signos no son específicos de psoriasis y pueden encontrarse en varias condiciones cutáneas.  El impacto de la onicopatía en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis es muy alta, particularmente si se consideran en términos de pobre apariencia cosmética, dolor y limitación en la actividad de la vida diaria.  Sin embargo, a pesar de los recientes avances en el tratamiento de la psoriasis, las opciones terapéuticas de la psoriasis ungueal son limitadas, particularmente cuando es la única manifestación de la enfermedad.

Se ha evaluado la eficacia varias terapias sistémicas y tópicos, pero desafortunadamente sus resultados/o efectos adversos son desalentadores.  Además, la elección del tratamiento es influenciada por varios factores, como la motivación del paciente y adherencia, el impacto de la calidad de vida, la severidad del compromiso cutáneo y articular concomitante, y la presencia de comorbilidades.

En este estudio se determina la eficacia y seguridad del tratamiento tópico con tacrolimus al 0.1% en ungüento en psoriasis ungueal.

Se enrolaron pacientes con psoriasis atendidos desde setiembre del 2010 a junio del 2011 con diagnóstico de psoriasis en uñas de manos.

El diagnóstico de psoriasis ungueal se establece por la clínica, basado en la presencia de lesiones cutáneas típicas, en al menos 1 dedo afectado de ambas manos, uno o más signos ungueales, como pitting irregular, parches color salmón (mancha de aceite), onicolisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis en el lecho ungueal, leuconiquia, manchas rojas en la lúnula. 

Ningún paciente presentó clínica de onicomicosis, y ningún paciente se había aplicado terapias tópicas en las uñas ni recibía tratamiento sistémico aprobado para la psoriasis los 3 meses previos al enrolamiento.

Cada paciente, se aplicaba tacrolimus en unguento al 0.1% solo en las uñas afectadas en la mano seleccionada, mientras que las uñas de la otra mano no recibían tratamiento. El tacrolimus se aplicaba por 12 semanas en los pliegues ungueales de las uñas afectadas, sin oclusión. La aplicación se realizaba 1 vez al día antes de acostarse, y se instruía a los pacientes de no lavarse las manos hasta la mañana siguiente.  Se evaluaba la severidad de la psoriasis ungueal basal (enrolamiento), y luego a las 6 y 12 semanas de la terapia ungueal usando el índice de severidad de psoriasis ungueal (NAPSI) score, siempre realizado por el mismo investigador, ciego al tratamiento. El score NAPSI se calculaba dividiendo cada uña en 4 cuadrantes otorgando una puntuación para la psoriasis del lecho ungueal (0-4) y matriz ungueal (0-4) dependiendo de la presencia de alguna de las características de la psoriasis ungueal en ese cuadrante. Cada uña puede tener un score total de 0-8, y cada mano un score de 0-40. También se realizaba el NAPSI modificado (variando de 0 a 24), con una evaluación de severidad (0-3) para psoriasis del lecho ungueal y de la matriz en cada cuadrante.  Para determinar la respuesta terapéutica global, el mismo investigador realizó una evaluación clínica global (PGA: determinación global por el investigador) en cada mano (tratada y no tratada) a la semana 12, utilizando el mismo score: 0 (sin mejoría), 1 (mejoría leve), 2 (mejoría moderada) y 3 (Clara o casi clara).

El objetivo primario fue comparar el cambio medio absoluto en el score NAPSI a la semana 12 en las manos tratadas comparado con las zonas no tratadas. Los objetivos secundarios eran comparar el cambio medio absoluto a la semana 12 en el NAPSI modificado de la uña y el PGA medio en los dos brazos del estudio.
Se enrolaron 21 pacientes con psoriasis (12 masculinos y 9 femeninos, edad media 44.3+-18.9).  La tabla 1 resúme los hallazgos clínicos en el grupo de pacientes basal, y luego de 6 y 12 semanas de tratamiento.  En la basal, la media del score NAPSI fue 23 en las manos tratadas y 19.3 en las no tratadas, y el número de uñas involucradas fue 90 y 81 respectivamente.  Se obtuvo una mejoría estadísticamente significativa a la semana 12 en las manos tratadas comparado con las manos usadas como control (cambio del score NAPSI absoluto13 y 3 respectivamente), con una resolución clínica completa obtenida en 36 uñas tratadas (Figs 1 y 2).  Este dato fue confirmado usando la evaluación del NAPSI modificado y PGA (Tabla 1). 

Tabla 1.  Datos medios sobre la eficacia y seguridad durante el tiempo de observación.  Indice de severidad de la psoriasis ungueal (NAPSI) y determinación global por el médico (PGA) se expresan como media y 95% de CI en corchetes.  La mejoría del score NAPSI se expresa como cambio absoluto y 95% de CI en corchetes.
 

Figura 1 Manifestaciones clínicas en la mano tratada a la semana 0 y 12.

Figura 2.  Manifestaciones clínicas de los pulgares a la semana 0 y 12 ( el dedo tratado es el de la derecha).

Los signos del lecho ungueal mostraron una mejoría similar a los signos de matriz.  Cada uno de los pacientes enrolados terminaron el periodo de tratamiento, pero uno de los pacientes salió del estudio luego de aplicarse tacrolimus 9 semanas por la aparición de paroniquia.  No se observaron otros efectos adversos en el periodo de observación.

Luego del periodo de tratamiento, la mayoría de los pacientes continuaron con el tratamiento tópico con tacrolimus que luego se aplicó en las uñas de ambas manos. No se observaron efectos locales o sistémicos en estos pacientes. Ninguno de los pacientes que decidió suspender el tratamiento presentó recurrencia de la enfermedad.

Aunque el tacrolimus en ungüento al 0.1% y 0.03% en Europa se utiliza para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a severa resistente a los tratamientos tópicos con esteroides su efecto inmunosupresor, junto con la presencia de pocos efectos adversos, explica el incremento del uso off-label de esta fórmula en el tratamiento de otras enfermedades crónicas de la piel.

Basado en estudios doble ciego y abiertos, el tacrolimus al 0.1% en ungüento fue efectivo aún en psoriasis, particularmente la psoriasis facial, de pliegues y genital. En base a estas observaciones, los autores especularon la eficacia del tacrolimus tópico en psoriasis ungueal, que generalmente representa una presentación clínica aislada de la enfermedad y es muy difícil de tratar.  Estudios previos han demostrado que el tacrolimus puede penetrar la piel periungueal para mejorar la distrofia ungueal.  Fue usado exitosamente para tratar la distrofia ungueal asociada a paroniquia crónica, eccema, y liquen plano y en un caso de distrofia ungueal media.

Este estudio mostró la eficacia y seguridad del tacrolimus en ungüento en psoriasis ungueal, usando como control una mano del mismo paciente, sin tratar.  Fue igual de efectivo en lesiones del lecho ungueal y matriz.  Teniendo en cuenta el alto peso molecular del tacrolimus, es difícil establecer cómo esta droga puede penetrar en el plato ungueal y piel periungueal, pero se puede sugerir que la formulación en ungüento de la droga y el ser lipofílico puede facilitar la penetración de la droga hacia la matriz y lecho ungueal, como se reportó previamente con otras moléculas. La formulación en ungüento puede causar inhibición del agua transungueal y transporte transcutáneo, como así también la medicación oclusiva, y luego puede inducir un incremento en el tamaño del poro de la matriz ungueal, con la mejoría de la penetración de la droga transungueal.

Esta hipótesis parece confirmarse por la mayoría de los casos reportados, en los cuáles el tacrolimus en ungüento resultó efectivo en el tratamiento de otras distrofias ungueales, aplicado sin oclusión.

En este estudio, se observó una buena respuesta clínica luego de 12 semanas de terapia. Es considerable la rapidez de acción en observarse respuesta clínica.  Experiencias previas con tacrolimus en ungüento en distrofias ungueales reportaron resultados efectivos luego de tratamientos con duración similar.

Para explicar la leve mejoría observada utilizando el score NAPSI en las uñas no tratadas los autores no pueden excluir que los pacientes pueden haber aplicado el ungüento también en esas uñas, o que el tacrolimus tópico puede haber producido un efecto sistémico leve.

Con respecto a la seguridad, el tacrolimus en ungüento parece ser bien tolerado, pero se reportó un caso de paroniquia aguda por lo que se suspendió la droga.  Este efecto adverso no ha sido reportado en estudios previos con tacrolimus tópico en enfermedades ungueales, y en este paciente puede haberse relacionado a un exceso de manicuría.

En conclusión, este estudio mostró que el tacrolimus al 0.1% en ungüento puede ser eficaz y seguro para el tratamiento de la psoriasis ungueal.  Sin embargo, estos datos deberían confirmarse por un estudio doble ciego con un número mayor de pacientes.

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A pesar de los avances recientes en el tratamiento de la psoriasis, las opciones terapéuticas para la psoriasis ungueal son muy limitadas, particularmente cuando es la única manifestación de la enfermedad.  Se evaluó la eficacia y seguridad del tratamiento del tacrolimus 0.1% en ungüento en psoriasis ungueal.  Se aplicaba el tacrolimus en las uñas afectadas de la mano seleccionada aleatoriamente por 12 semanas, mientras que las uñas de la otra mano no recibía ningún tratamiento.  Se evaluó la severidad ungueal utilizando el Indice de severidad de psoriasis ungueal (NAPSI).

Se enrolaron 21 pacientes con psoriasis.  A la semana 12 se observó una mejoría estadísticamente significativa en las manos tratadas con respecto a las manos utilizadas como control (NAPSI score 13 y 3 respectivamente).  Este estudio demostró que el tacrolimus en ungüento al 0.1% puede ser una opción terapéutica eficaz y segura en el tratamiento de la psoriasis ungueal, aunque se necesitan de otros estudios para confirmarlo.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello