Introducción

El dolor abdominal crónico (DAC) es un diagnóstico desafiante, tanto parta el médico generalista, como para los especialistas. A menudo, no se obtiene un diagnóstico definitivo aún después de una extensa evaluación, incluyendo pruebas de laboratorio e imágenes multimodales. Interesantemente, el dolor se origina en la pared abdominal, en lugar de los órganos, hasta en el 30% de los pacientes con DAC [1-4]. Aunque un paciente rara vez es capaz de discriminar entre 2 orígenes del dolor, una simple herramienta, como la prueba de Carnett, contribuye a la distinción entre las 2 variedades [2,5,6].

Una prueba de Carnett positiva puede hallarse también en el síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior (SANCA), un síndrome doloroso algo misterioso, que se produce por el atrapamiento de las ramas terminales de los nervios intercostales, a nivel del músculo recto del abdomen. El diagnóstico es sugerido por una combinación de antecedentes del paciente (dolor crónico), examen físico (localización circunscripta del dolor y sensibilidad anormal) y la ausencia de anormalidades objetivas (laboratorio, ecografía y/o tomografía computada).

Si se considera un SANCA, la inyección local subaponeurótica de un anestésico (infiltración del punto gatillo) puede probar el diagnóstico y, en ocasiones, ser terapéutica [7,8]. Se ha reportado el alivio persistente del dolor, usando infiltraciones secuenciales de los puntos gatillo, combinando anestésicos y corticoides [7,9-13]. Si el dolor recidiva, una neurectomía anterior puede ser beneficiosa en pacientes recalcitrantes.

Un estudio de cohorte reportó recientemente los resultados de un tratamiento a medida, en 139 pacientes con síntomas sugestivos de SANCA [14]. La mitad de esos pacientes (n = 69) fue sometida a una neurectomía quirúrgica. Con una media de 18 meses de seguimiento alejado, el 71% de los pacientes estaba aún muy satisfecho con el resultado clínico de ese procedimiento. No obstante, no hay disponibles datos controlados y randomizados sobre la cirugía para el SANCA.

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de una neurectomía anterior sobre la percepción de dolor, en pacientes con síntomas sugestivos de SANCA. Los individuos sometidos a una operación simulada sirvieron como controles. Los autores hipotetizaron que la atenuación del dolor, después de la neurectomía, resultaba de la resección del nervio atrapado a nivel de la fascia ventral del recto y no de un efecto placebo.

Métodos

Este ensayo controlado y randomizado fue realizado en un hospital escuela grande (Maxima Medical Center, Veldhoven) en la parte sudeste de Holanda. El Maxima Medical Center es un hospital de comunidad, con 865 camas, que atiende a una población de aproximadamente 350.000 habitantes. El Departamento de Cirugía General ha ganado considerable experiencia en el tratamiento del dolor crónico, originado en los síndromes de atrapamiento nervioso en la pared abdominal o en la ingle [14-17].

El hospital sirve como centro de referencia para un número sustancial de otros hospitales holandeses, incluyendo 8 Centros Académicos. El Comité de Ética Médica del hospital, aprobó el diseño del estudio, el protocolo y el procedimiento del consentimiento informado. El estudio fue registrado en el Dutch Clinical Trial Register (NTR2016). El diseño y el reporte de este ensayo se hizo de acuerdo con las normas de CONSORT [18].

Todos los pacientes mayores de 18 años de edad que experimentaban dolor abdominal loco-regional por, al menos, 1 mes, fueron elegibles para el estudio, si se daban los siguientes criterios: 

1. Un único punto doloroso unilateral en el área abdominal (punto gatillo).
    
2. Un sitio constante de dolor abdominal con un área pequeña de máxima intensidad (< 2 cm2, “pulpejo de dedo”), situada dentro de los límites laterales del músculo recto del abdomen.
    
3. Aumento del dolor con el tensado del músculo abdominal, utilizando la prueba de Carnett. Durante la misma, el investigador localiza el punto de máximo dolor usando su dedo índice. Mientras mantiene el dedo índice sobre el punto doloroso, se le pide al paciente que eleve la parte superior del torso o ambas piernas. Cuando aumenta la intensidad del dolor con esta maniobra, el origen del dolor se localiza muy probablemente en la pared abdominal [2,5,6,19,20].
    
4. Hallazgos normales de laboratorio (proteína C reactiva < 6mg/L, leucocitos 4 x 109 L, sedimento urinario).
    
5. Sin imágenes abdominales anormales (si habían sido realizadas previamente).
    
6. Respuesta temporaria al dolor (reducción > 50% en la escala visual análoga [EVA], después de la infiltración diagnóstica del punto gatillo utilizando 10 mL de lidocaína al 1%.
    
7. Respuesta insuficiente al tratamiento conservador, consistente en 1 o más inyecciones de 10 mL de lidocaína al 1% combinada con 40 mg de metilprednisolona. 

Los criterios de exclusión fueron síndromes dolorosos relacionados con cicatrices quirúrgicas, patología intraabdominal reciente, comorbilidad o dificultad para la comunicación. Todos los pacientes habían experimentado dolor por, al menos, 3 meses, antes de ingresar en la rama quirúrgica del ensayo. Si los pacientes eran elegibles para el estudio, se les solicitaba el consentimiento.

Se obtuvieron las características de la población en estudio, incluyendo edad, sexo, altura, peso y especificaciones relacionadas con el dolor, tales como etiología presumida. La discapacidad provocada por el dolor fue medida utilizando una escala verbal de puntaje (EVP) de 4 puntos.

Los participantes fueron asignados al azar a uno de los grupos de tratamiento, en bloques de 8, siguiendo una lista de números al azar generada por computadora. La secuencia de asignación fue oculta para el investigador enrolador y los participantes evaluados, mediante sobres opacos cerrados, numerados secuencialmente, preparados por una secretaria no involucrada con el ensayo. El enrolamiento se efectuó en el departamento ambulatorio y se les brindó a los pacientes el tiempo suficiente para considerar su participación, con 2 a 3 semanas antes de la cirugía.

Los pacientes fueron operados de manera ambulatoria por un cirujano (RMR). El área de máximo dolor fue identificada utilizando la prueba de Carnett y marcada. Una vez administrada la anestesia general, se le pidió a una secretaria dedicada que abriera el siguiente sobre secuencial y que claramente especificara el procedimiento asignado (neurectomía o procedimiento simulado). El nombre y fecha de nacimiento del participante fueron escritos en el sobre.

Se expuso la vaina anterior del músculo recto del abdomen, después de abrir la piel y el tejido celular subcutáneo, mediante una incisión transversa de 5 a 7 cm. Si estaba asignado un procedimiento simulado, la operación se terminaba en este punto y la herida era cerrada por planos. Si iba a ser realizada una neurectomía, se identificaron los manojos neurovasculares penetrando en la grasa subcutánea, a través de los forámenes aponeuróticos preexistentes.

La aponeurosis fue abierta y el manojo y todas sus ramas, dentro de un radio de 5 cm, fueron ligados y removidos (Fig. 1). Las estructuras vasculares acompañantes fueron ligadas o coaguladas. La vaina y el resto de la herida fueron cerradas por planos, utilizando material de sutura absorbible. La herida de ambos grupos en estudio fue infiltrada con 10 mL de bupivacaína al 0,25%. Después del egreso, se alentó a los pacientes para que reasumieran sus actividades diarias lo más pronto posible.

FIGURA 1: Vista intraoperatoria de un manojo neurovascular (lazo) y la rama más cercana (lazo), perforando el foramen aponeurótico de la vaina anterior del músculo recto del abdomen. Punto de visión: lado derecho del paciente en posición supina.

El investigador primario (OBB) evaluó los resultados en el departamento ambulatorio durante 6 semanas del postoperatorio. Los pacientes fueron entrevistados y se les realizó un examen físico. El investigador y los participantes estaban ciegos en relación con las características del procedimiento quirúrgico.

La asignación fue revelada sólo después de completar el período de estudio de 6 semanas, o si un evento intercurrente justificaba la reintervención. Si se había realizado un procedimiento simulado con un resultado no exitoso, se les ofreció a los pacientes una reoperación incluyendo una neurectomía real, dentro de las 6 semanas posteriores.

El objetivo final fue la proporción de pacientes alcanzando una mejoría mínima del 50% en la percepción del dolor, medida utilizando EVA (0 mm [dolor ausente] a 100 mm [dolor insoportable]) y/o, al menos, una mejora de 2 puntos en una EVP (puntaje 0-4, 0 = sin dolor; 4 = dolor severo), a las 6 semanas del postoperatorio, comparado con la EVA y EVP preoperatorias.

Sobre la base de la experiencia con una cohorte de pacientes con SANCA, el estudio fue potenciado para el objetivo final de detectar una diferencia en la proporción de respuesta exitosa (mejoría mínima del 50% en la percepción del dolor), del 75% en el grupo de neurectomía versus una respuesta exitosa del 30% en el grupo de cirugía simulada (placebo), con un nivel de 2 lados de significación del 5% y un poder estadístico del 80% [14]. Para alcanzar eso, se requirió un tamaño de muestra de 22 pacientes por grupo. Se anticipó un período de inclusión de 24 meses para el reclutamiento. Dado que no se esperó abandono o pérdida de pacientes durante el período de seguimiento, el tamaño de la muestra del ensayo fue mantenido en esa cantidad de pacientes.

Análisis estadístico
Las características basales fueron presentadas como valores en porcentajes, medias (desvío estándar [DE]) o medianas (rango), según lo apropiado. Las diferencias en las características basales entre los grupos en estudio fueron comprobadas utilizando la prueba de 2 para las variables categóricas y la prueba t de Student (distribución normal) o la de Mann-Whitney (distribución asimétrica), en el caso de variables continuas. La diferencia en las proporciones de éxito fue calculada utilizando la prueba de 2 con corrección de Yates. Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. El análisis de los datos fue realizado usando el programa SPSS 16 para Windows.

Papel de las fuentes de financiación
Ninguna financiación fue usada o tuvo ningún rol en el diseño del estudio, recolección, análisis e interpretación de datos, o en la confección del reporte. El autor correspondiente tuvo completo acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión para enviar a publicar el estudio.

Resultados

Los pacientes fueron reclutados desde el 01/08/08 hasta el 31/12/10. Un total de 126 pacientes fue evaluado por la manifestación de un dolor relacionado con la pared abdominal. Sobre la base de un examen físico y/o hallazgos de laboratorio/imágenes, el origen del dolor abdominal fue considerado poco probablemente relacionado con la pared abdominal en 13 pacientes.

Un grupo adicional de 58 pacientes fue excluido por las siguientes razones: resolución del dolor después de tratamiento conservador (n = 11); reducción de la EVA < 50% después de la inyección de anestésico (n = 13); atrapamiento nervioso por una cicatriz quirúrgica (n = 17); más de 1 punto gatillo de dolor (n = 6); comorbilidad (n = 5); < 18 años (n = 4) y lenguaje (n = 2).

Dado que 11 pacientes no consintieron en participar, fueron randomizados 44 pacientes después de brindar su consentimiento informado y todos recibieron la intervención asignada (neurectomía = 22; simulación = 22).

Los datos demográficos, niveles de dolor (EVA, EVP) y puntajes de discapacidad, se resumen en la Tabla 1. La acumulación de datos fue completa, sin abandonos o pérdidas durante el seguimiento alejado. El número de pacientes que mostró una respuesta exitosa, fue significativamente mayor en el grupo sometido a neurectomía, que en el de la cirugía simulada (neurectomia, n = 16/22; simulación, n = 4/22; P < 0,001).

Dieciocho de los 22 pacientes con simulación reportaron una respuesta no exitosa al dolor y todos fueron reoperados dentro de las 6 semanas, después de la revelación del grupo. En 11 de los 18 pacientes (61%), la operación resultó en una reducción exitosa del dolor, en la evaluación realizada nuevamente 6 semanas después.

Los 4 pacientes con respuesta inicialmente exitosa a la cirugía simulada, retornaron con dolor dentro de los 6 meses posteriores a la misma. Un segundo procedimiento, consistente en una verdadera neurectomía, fue exitoso en 3 de esos 4 pacientes.

• TABLA 1: Datos demográficos basales, características del dolor (EVA, EVP) y puntajes de discapacidad.

Se hallaron rutinariamente múltiples ramas penetrantes de nervios (mediana: 2; rango: 1-3) durante la neurectomia. Las complicaciones asociadas con la cirugía fueron: hematoma localizado (n = 5, tratamiento conservador), infección (n = 1, antibióticos y drenaje) y aumento localizado del dolor (n = 1).

Discusión

Este ensayo es el primero en demostrar la eficacia de la neurectomía en los pacientes con SANCA con dolor abdominal, en un escenario doble ciego-placebo-controlado. Los individuos neurectomizados experimentaron significativamente más a menudo reducción del dolor, que los pacientes sometidos sólo a un procedimiento de simulación.

Dado que el número de pacientes que necesita tratamiento es muy bajo (3:2 tratamiento curativo), un procedimiento quirúrgico razonablemente limitado, tal como una neurectomía anterior, parece ser una opción terapéutica muy eficaz. Hasta ahora, el SANCA se asoció con el escepticismo, que es alimentado por la evidencia “científica” brindada por las opiniones de los expertos. Por ejemplo, frecuentemente se reporta un efecto calmante de larga duración sólo con 1 inyección de anestésico, en varios síndromes de dolor en la pared abdominal, incluyendo el SANCA (7,9-13).

Dado que la composición exacta de los pacientes de las cohortes reportadas frecuentemente permanece no especificada, un desvío positivo o confirmativo en el proceso de selección influenció probablemente ese resultado beneficioso. Esas observaciones subjetivas han llevado a los críticos a sugerir que un fenómeno tipo placebo podría estar involucrado. No obstante, un ensayo controlado con placebo en presuntos SANCA fue considerado difícil de justificar éticamente [5].

Si el dolor asociado con el SANCA era refractario a todas las estratagemas conservadoras, era considerado aceptable como recurso final y a veces parecía acertado [2]. El presente ensayo demostró que el efecto placebo puede ser ignorado como un factor mayor contribuyente al éxito quirúrgico en el SANCA. Una neurectomía debería ser considerada, por lo tanto, como la opción de tratamiento en pacientes desesperados que no responden a las estrategias conservadoras.

Aunque considerado como el gold standard en la investigación contemporánea, se puede cuestionar la ética de los ensayos randomizados que incluyen cirugía de simulación. Sin embargo, varios estudios incluyendo una rama de cirugía de simulación, realizados bajo la aprobación del comité institucional de revisión, han brindado resultados importantes y a veces adversos, en los últimos 60 años. Por ejemplo, la ligadura de la mamaria interna como una forma de mejorar el flujo sanguíneo del corazón pareció completamente inefectiva, como se demostró a finales de la década de 1950 [21].

Un ensayo ciego, controlado con simulación, más reciente, demostró la ausencia de beneficio de los procedimientos artroscópicos usados con mayor frecuencia, para la osteoartritis [22]. Dado que los nervios uterinos contienen aferentes sensitivos originados en el área pélvica, la ablación fue realizada rutinariamente y fue generalmente aceptada como el tratamiento, en mujeres con dolor pelviano crónico y dismenorrea.

No obstante, un ensayo quirúrgico con una rama de simulación brindó evidencia de sólo un efecto limitado de la sección de los nervios uterinos sobre la dismenorrea, en ausencia de endometriosis. En contraste, la remoción nerviosa fue inefectiva en el dolor pelviano crónico no dismenorreico o endometriósico [23,24].

Un procedimiento invasivo novedoso requiere un proceso continuo de monitorización y evaluación, antes de su implementación a gran escala. Un ensayo doble ciego controlado, incluyendo una rama de cirugía de simulación, es en la actualidad la herramienta más poderosa para una introducción segura de esos procedimientos novedosos en la práctica quirúrgica.

Los hallazgos de este ensayo están en línea con los resultados de un estudio reciente en pacientes con SANCA, demostrando que 2 de 3 neurectomizados están libres de dolor después de 18 meses de seguimiento alejado [14]. Sin embargo, no queda en claro porqué algunos pacientes que llenaban el conjunto estricto de 7 criterios de inclusión, no se beneficiaron con la cirugía.

En el presente ensayo, un poco más de un cuarto de los pacientes (6/22) sometidos a neurectomía, no experimentaron una reducción significativa del dolor. Se pueden considerar varias explicaciones. Generalmente se considera que el atrapamiento nervioso en el SANCA, es usualmente a nivel de la aponeurosis superficial del músculo recto abdominal. El agente anestésico inyectado puede haberse difundido hacia las porciones nerviosas localizadas más profundamente, llevando a una respuesta exitosa al dolor y a la subsecuente inclusión en el estudio.

Dado que la neurectomía incluyó sólo las ramas terminales del nervio, perforando a través de las porciones ventrales de la aponeurosis, puede ser que los pacientes quirúrgicos que no respondieron, tuvieran un tipo de SANCA caracterizado por el atrapamiento en las porciones dorsal o lateral del músculo, como han hipotetizado otros autores [7]. Esa teoría es apoyada también, por la observación de que algunos de los que no respondieron en una cohorte retrospectiva, se beneficiaron con una segunda neurectomía en el lado dorsolateral del músculo recto, a nivel en donde el nervio entra en la vaina del recto [14].

La falla en identificar las ramas terminales vecinas responsables por el dolor abdominal, puede explicar también algunas de las faltas de respuesta. Un número medio de 2 ramas nerviosas fue hallado en el presente ensayo. Es aconsejable la exploración rutinaria de un área de 5 x 5 cm de la aponeurosis ventral, como una forma para reducir el porcentaje de fracasos quirúrgicos.

Una pequeña proporción de los pacientes de este estudio (n = 4) estuvo libre de dolor, aunque las terminaciones nerviosas no fueron removidas durante la operación simulada. Interesantemente, aunque satisfechos con su nivel de dolor en la evaluación a las 6 semanas de postoperatorio, los 4 pacientes optaron por una reoperación en los meses siguientes porque “el dolor había recidivado”.

Tres de esos 4 reportaron una respuesta exitosa después de una neurectomía verdadera. No queda en claro porqué algunos pacientes experimentan efectos beneficiosos con la cirugía simulada. Alguno de los efectos iniciales puede ser atribuido a un fenómeno de placebo. No obstante, una explicación posible puede también ser un efecto anestésico de larga duración, después de la infiltración estándar perioperatoria de la región subaponeurótica y de la herida.

La reducción del dolor a largo plazo, después de la administración de anestésicos en los síndromes de DAC, es un fenómeno comúnmente observado. Un efecto anestésico duradero, más allá de la vida media reportada del agente anestésico, puede deberse al bloqueo de la transmisión nerviosa. Además, los anestésicos locales pueden actuar también sobre los isómeros de los canales de sodio, hallados en los axones nerviosos involucrados en el dolor crónico [25]. Esos hallazgos apoyan el paso necesario por un esquema de inyección, antes de embarcarse en estrategias más invasivas de tratamiento, para el SANCA.

Aunque el SANCA ha recibido ocasionalmente atención en la literatura sobre DAC, nunca obtuvo un lugar prominente en la lista de posibles factores causantes. El SANCA permanece aún como una entidad frecuentemente pasada por alto y los pacientes están sujetos a demoras prolongadas de sus médicos [2,4,12,26,27].

La mayoría de los pacientes, en el presente ensayo, fueron derivados a la clínica donde se desempeñan los autores y presentaron también una demora diagnóstica sustancial, con una media de 13 meses (unos cuantos aún con tanto como > 120 meses).

Se debe remarcar que el diagnóstico de SANCA es un típico “diagnóstico clínico” a la antigua. Puede establecerse con certeza que, los pacientes portadores de la tríada de DAC, un punto circunscripto de dolor (en presencia de una prueba positiva de Carnett y/o alteraciones sensitivas locales) y la ausencia de anormalidades en los análisis de sangre o en las imágenes de ecografía/tomografía computada, experimentan un SANCA hasta que se demuestre lo contrario.

El algoritmo diagnóstico es simple y puede ser fácilmente usado por una gran variedad de prestadores de salud que tratan pacientes con DAC. El procedimiento quirúrgico debería restringirse a los pacientes recalcitrantes, aunque es seguro, con pocas complicaciones y puede ser ejecutado de manera ambulatoria. Un abordaje diagnóstico y terapéutico tan simple puede, incluso, abaratar los costos al reducirse la cantidad de consultas innecesarias con especialistas e investigaciones viscerales [12,28].

Los autores tienen la esperanza de que este estudio contribuya a un sendero terapéutico acelerado, en pacientes con síntomas sugestivos de SANCA. Concluyen en que la neurectomía ventral es efectiva en una parte sustancial de los pacientes con síntomas sugestivos de SANCA, que fracasan en responder al tratamiento conservador.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi