La distrofia corneal endotelial de Fuchs es una patología ocular común con una prevalencia de 4% aproximadamente en Estados Unidos. Puede provocar pérdida de visión a través del avance por las distintas etapas de la disfunción endotelial y edema corneal. Estudios anteriores demostraron la existencia de una asociación cercana de la distrofia corneal endotelial de Fuchs (DCEF) con la hipermetropía axial, cámara anterior poco profunda y glaucoma de ángulo cerrado. Asimismo, recientes estudios de alta resolución de la forma de la cornea han identificado el espesor de cornea posterior y elevación hacia el ángulo de la cámara anterior en ojos con DCEF, lo que, supuestamente, contribuye a angostar el ángulo, dando lugar a un proceso glaucomatoso. Del mismo modo, un ataque agudo de glaucoma primario de ángulo cerrado puede producir cambios en la estructura de la córnea con pérdida de células endoteliales y degeneración.

En el presente estudio, realizamos un segundo análisis del Estudio multicéntrico de genética de la DCEF, sobre 1610 ojos de 969 pacientes con diversos grados de DCEF, a fin de investigar la relación entre la gravedad de la DCEF y la prevalencia de glaucoma y/o hipertensión ocular.

Pacientes y métodos:
Se examinó un subgrupo de los ojos del Estudio multicéntrico de genética de la DCEF, para analizar la asociación entre la gravedad de esta patología (clasificada en grados de 0 a 6) y el glaucoma o hipertensión ocular. Se realizaron modelos de regresión logística para mostrar la correlación, ajustándolo por edad, sexo, espesor de la córnea central, presión intraocular, diabetes y horario de la evaluación inicial.

A nuestro entender, este es el estudio más numeroso  que informa sobre una asociación entre DCEF y glaucoma/hipertensión ocular. En el presente estudio, encontramos pruebas de que casos y miembros de la familia afectados por una DCEF grave (grados 4-6) tienen más prevalencia de glaucoma y/o hipertensión ocular que los controles. A fin de reforzar la validez de la investigación y eliminar efectos confundidores que pudieran favorecer una PIO elevada, se excluyeron pacientes con queratoplastía previa, cirugía de cataratas en el último año o antecedentes de trauma ocular.  Asimismo, se excluyeron pacientes con posibilidad de padecer otras distrofias corneales para poder identificar mejor la relación entre DCEF y glaucoma. Ambos grupos de estudio estuvieron formados por ojos fáquicos y pseudofáquicos. Los ojos pseudofáquicos se utilizaron como control, siempre y cuando no mostraran signos de distrofia y que hubiesen sido sometidos a cirugía de cataratas más de un año antes ingresar en el estudio. Si bien pudimos establecer una asociación entre ambas patologías, resulta difícil determinar la causa.

Los resultados del presente estudio podrían contradecir los de otros estudios. Krachmer et al realizaron un estudio similar que comprendió 64 familias, con cada uno de sus miembros con distintos grados de DCEF. En dicho análisis, solo 1 de los 71 participantes (1,4%) presentó edema corneal y glaucoma de ángulo abierto con pérdida de campo visual. La limitación del estudio mencionado fue el número reducido de participantes. Otro análisis retrospectivo de 430 ojos (Ali et al) no encontró riesgo significativo de glaucoma en pacientes con distrofia endotelial corneal; sin embargo, observaron una mayor incidencia de hipertensión ocular y glaucoma secundario en pacientes con distrofia sometidos a transplante de córnea. Dada la importante asociación que encontramos entre casos graves de DCEF y glaucoma/hipertensión ocular y miembros de la familia afectados, podría ser posible un vínculo genético como postularon Loewenstein et al.

Observamos que como es sabido la edad avanzada y PIO elevada están asociadas con glaucoma. Con el paso de los años la gravedad de la DCEF también avanza. Al realizar las comparaciones entre grupos con DCEF más o menos grave, la probabilidad de glaucoma y/o hipertensión ocular existe luego de ajustar por edad, por lo que el factor edad no es el único responsable de la relación entre gravedad de DCEF y prevalencia de glaucoma.

También se encontró una asociación entre diabetes y glaucoma/hipertensión, como en otros estudios demográficos y clínicos, aunque con diversos resultados. El horario del examen ocular no tuvo relación significativa con el glaucoma. Algunos estudios han demostrado una relación diurna con la PIO, pero esto no sucede en todos los pacientes con glaucoma. Por ejemplo, algunos pacientes tienen picos de PIO en la mañana y otros en la tarde. En el presente estudio, la PIO se midió una sola vez, en distintos momentos del día, por lo cual dicha variación no pudo afectar la asociación entre horario del día y glaucoma.

Tampoco hubo asociación entre mayor espesor de la córnea central y glaucoma. Los pacientes con DCEF grave suelen tener mediciones del espesor de la cornea central más altas por el edema. El diagnóstico de glaucoma/hipertensión ocular en pacientes con DCEF no debería hacerse basándose únicamente en las mediciones del espesor de la córnea central y de la PIO. Los ojos con mayor espesor corneal por el edema, deben tratarse de manera distinta. Como se demostró en estudios anteriores, las lecturas de la PIO por aplanación en pacientes con edema corneal no son exactas. Por lo tanto, es importante identificar el glaucoma en estos pacientes por otros medios como pruebas de campo visual y análisis del nervio óptico.

Una de las limitaciones del presente estudio fue que el diagnóstico de glaucoma fue establecido mediante un cuestionario a los participantes, sin realizar pruebas de campo visual ni análisis del nervio óptico. El acceso a este tipo de información y otros síntomas clínicos de progresión de glaucoma como hemorragia de disco óptico, pérdida de la capa de fibras nerviosas y aumento de la excavación, podrían haber servido para que la asociación entre gravedad de DCEF y glaucoma fuese más consistente. Tampoco se pudo establecer exactamente que tipo de glaucoma padecía cada paciente (primario, secundario, de ángulo abierto o estrecho).

A pesar de  tales limitaciones, dado el tamaño importante de la muestra y la fuerte correlación observada, se pudo concluir que existe una asociación entre DCEF grave y glaucoma. Por lo tanto, al controlar la progresión de la DCEF, en especial en casos moderados a severos, debe tenerse en cuenta un control periódico del glaucoma. La realización de estudios que incluyan gonioscopía, estudios de campo visual y tomografía de coherencia óptica de los pacientes, serviría para esclarecer ambos procesos y su relación genética.

Conclusiones:

El glaucoma y la hipertensión ocular tienen lugar con mayor frecuencia en ojos con DCEF grave que en ojos no afectados por dicha patología. Por lo tanto, es conveniente controlar el desarrollo de glaucoma en estos pacientes.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

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