El glaucoma primario de ángulo cerrado agudo es una patología que puede provocar ceguera y tiene una alta incidencia en el Sudeste Asiático. El tratamiento inicial es la reducción de la presión intraocular con medicación seguido de iridotomía periférica láser. Esto se hace para resolver el bloqueo de la pupila, mecanismo predominante en el glaucoma de ángulo cerrado agudo. Sin embargo, en el largo plazo el control de la PIO es deficiente, con 58,1% de los pacientes que sufren incremento de la PIO que necesita nuevo tratamiento.

Está bien establecida la influencia del cristalino en la etiología del glaucoma de ángulo cerrado agudo. Existen pruebas de quela crirugía de cataratas en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado crónico reduce la PIO a largo plazo. La cirugía de catarata en caso de glaucoma de ángulo cerrado agudo (GPACA)endría resultados prometedores y podría provocar menos sinequia periférica anterior en el largo plazo. No obstante, existe la preocupación de que al realizar una cirugía de catarata inmediatamente después del glaucoma de ángulo cerrado agudo podría provocar complicaciones como descompensación corneal.

El objetivo del presente estudio fue determinar si la cirugía de catarata es más eficaz que la iridotomía periférica láser en cuanto control de la PIO y seguridad, incluyendo el efecto en el conteo de células endoteliales de la córnea, con un seguimiento de dos años.

Pacientes y métodos:

Participaron 37 pacientes con GPACA que respondieron a tratamiento medicinal, presentando una PIO de ≤30 mmHg en 24 hs y cataratas con una agudeza visual de ≤6/15. Los pacientes fueron sometidos aleatoriamente a iridotomía periférica láser o facoemulsificación con implante de LIO en el ojo afectado y fueron examinados a intervalos fijos durante 24 meses. El examen consistió en tonometría de aplanación Goldman, gonioscopía y recuento de células endoteliales corneales.

Se observó que al realizar facoemulsificación con implante de LIO en pacientes con GPACA y cataratas significativas, luego de reducir la PIO, el resultado fue superior al de la iridotomía periférica láser en cuanto al porcentaje de éxito y complicaciones en el término de dos años. Asimismo, no hubo diferencia en el conteo de células endoteliales corneales entre ambos procedimientos.

Gráfico de la presión intraocular en el tiempo de seguimiento. BL= Línea de base; LPI= iridotomía periférica láser; Phaco/ IOL = facoemulsificación con implante de LIO.

Hubo 7 fracasos (de 18) en el grupo sometido a iridotomía periférica láser, proporción considerablemente superior a la del grupo sometido a facoemulsificación con implante de LIO (2/19). Asimismo, de los 7 pacientes, 6 debieron ser sometidos a trabeculectomía con mitomicina C para controlar la PIO. La iridotomía láser periférico se realiza por dos razones, para evitar la recurrencia del GPACA y para reducir el riesgo de aumento crónico de la PIO. En el primer caso, la iridotomía es exitosa ya que solo un paciente experimento recurrencia, aunque fue menos efectiva para reducir la PIO a largo plazo.

El efecto de la cirugía de cataratas en el tratamiento del GPACA ya ha sido investigado anteriormente, con resultados que indican que como estrategia es superior a la iridotomía láser, al menos en cuanto al control de la PIO.

Hubo una reducción significativa en la sinequia periférica anterior en ambos grupos. El hecho de que la iridotomía láser reduzca la sinequie periférica anterior es llamativo dado que no paraciera que el cambio en la presión diferencia entre la cámara anterior y posterior que se produce después de dicho procesamiento sea suficiente para solucionar el cierre mecánico. La facoemulsificación con implante de LIO logra una cámara anterior más profunda y esta combinación además de abrir la abertura del ángulo de drenaje, podría favorecer un mejor control de la PIO.

No hubo diferencia en cuanto a la agudeza visual entre ambos grupos, a los seis meses de seguimiento. Esto llama la atención ya que en el primer grupo se extrajeron cataratas y en el otro no. Sin embargo, esto puede deberse a que aunque la catarata juega un rol en la etiología del glaucoma de ángulo cerrado agudo, no siempre tiene un efecto significativo sobre la visión. Por lo tanto, debe entenderse que al realizar dicho procedimiento, el objetivo no es mejorar la visión, sino controlar la PIO.

Las complicaciones en ambos grupos fueron menores y temporarias. Fue alentador observar que no hubo cambios significativos en el conteo de células endoteliales corneales en ninguno de los dos grupos.

Conclusiones:

El presente estudio demuestra que la facoemulsificación con implante de LIO realizada a la semana de controlar mediante medicación el glaucoma de ángulo cerrado agudo, da un resultado superior en cuanto al control de la PIO a los dos años de seguimiento, en relación con la iridotomía periférica láser, con escasas complicaciones

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.