La queratitis por acanthamoeba es difícil de tratar, los factores asociados con malos resultados son demora en el diagnóstico, uso de corticosteroides antes del diagnóstico, compromiso estromal, infiltrados en anillo y mala agudeza visual al momento de la presentación. La duración del tratamiento y su seguimiento generalmente son largos y duran hasta meses. No se conocen con claridad los motivos de la persistencia de infección corneal luego de iniciado un tratamiento adecuado. La finalidad del presente estudio es calcular cuanto tarda la curación microbiológica en un grupo de pacientes tratados y evaluar los factores que pueden afectar dicha duración como agudeza visual inicial, edad, duración de los síntomas antes de la primera consulta, sexo, uso de corticosteroides antes de la consulta y compromiso estromal.

Pacientes y métodos:

Participaron todos los pacientes con al menos un cultivo positivo de acanthamoeba en el F.I Proctor Foundation Microbiology Laboratory, entre 1996 y 2009. Se realizó un análisis paramétrico de supervivencia en pacientes con cultivos reiterados para evaluar los factores significativos relacionados con una mayor duración. Se realizaron simulaciones para calcular el tiempo que tarda en desaparecer la infección en toda la población de pacientes.

En la presente serie de pacientes con infección por acanthamoeba comprobada en laboratorio e hisopado de córnea, el tiempo que tardó en desaparecer la infección microbiana fue entre 6 y 7 semanas en nuestro modelo no ajustado, con una IQR de aproximadamente 4-12 semanas. Una mejor agudeza visual inicial estuvo significativamente asociada con menor duración de la infección. El uso de corticosteroides antes de la primera consulta y compromiso estromal parecen prolongar su duración, aunque esta asociación no alcanzó relevancia estadística.

La duración prolongada de la infección en este estudio coincide con otros informes. En un estudio anterior se observaron organismos viables de acanthamoeba hasta 23 meses después de la primera consulta, en un caso grave, que no respondió al tratamiento antibiótico. La duración del tratamiento ha sido de hasta 13 semanas; sin embargo nunca se llegó a determinar la duración media de la infección activa. En esta población de pacientes el rango intercuartilico de duración fue de 22-82 días (4-12 semanas), lo que indica que con 13 semanas de tratamiento, al menos 75% de los pacientes estarían libres de infección.

Se creó un modelo para predecir el tiempo de curación y establecer factores que lo afecten mediante análisis de univariable y utilizamos el mismo modelo para todos los casos, ya sea que se hayan tomado cultivos más de una vez o no. Por lo tanto se debe ser cauto al interpretar los resultados. Un cálculo más ajustado requeriría que se tomen cultivos de todos los pacientes con queratitis por acanthamoeba a intervalos regulares, sin tener en cuenta la gravedad del caso.

Asimismo, algunos cultivos repetidos pueden haber sido falso negativos, dado que se tomaron una vez empezado el tratamiento y la infección pudo desaparecer en la superficie, pero no en profundidad. Calculamos el tiempo de duración, suponiendo que parte de los cultivos repetidos fueron erróneamente considerados negativos. Este modelo dio un leve aumento en el tiempo que tarda en desaparecer la infección.

Una debilidad de la técnica de hisopado como diagnóstico para acanthamoeba es que no llegan a identificarse quistes estromales más profundos. La microscopía confocal podría identificar mucho más casos de queratitis por acanthamoeba que el cultivo y frotis.

Debería repetirse la investigación con microscopía confocal para determinar si el tiempo que tarda en desaparecer la infección cambia con una técnica de diagnóstico diferente. La identificación de la infección también puede depender de la cantidad de bacterias, lo que no se tuvo en cuenta en el presente análisis estadístico.

Una mala agudeza visual inicial estuvo significativamente asociada con mayor tiempo de curación en un modelo univariable. En dicho modelo cada línea Snellen corresponde aproximadamente a un aumento de 10% del tiempo que tarda en desaparecer la infección. Los pacientes que se presentan con una peor agudeza visual estuvieron seguramente infectados por más tiempo y por lo tanto requieren más tiempo de curación.

El uso previo de corticosteroides tópicos pareciera prolongar el tiempo de curación, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa. Lo mismo ocurrió con los ojos que presentaron compromiso estromal. Ambas observaciones coinciden con estudios anteriores.

En el presente estudio, calculamos que el tiempo medio de curación de córneas infectadas por acanthamoeba tratadas con medicación estándar es de 42,5 días. Esto indica que 50% de los casos se libraron de la infección entre 5 y 12 semanas, aunque la duración del tratamiento se debe adaptar a cada caso en particular.

Lo que el presente estudio pudo determinar es que organismos activos permanecen en la córnea por un largo tiempo, según esta investigación el rango intercuartilico fue de 22-82 días de duración de la infección activa con tratamiento adecuado.

Una mala agudeza visual en línea de base estuvo significativamente asociada con una mayor duración de la infección, por lo que estos pacientes con casos más severos de la patología requieren un tratamiento de mayor duración para acabar con la infección.

Conclusiones:

La duración del tratamiento para la infección de la córnea por acanthamoeba no ha sido establecida. En el presente estudio se calculó un tiempo medio para la curación de 6 semanas, con un rango intercuartilico de 22-82 días.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

1 Mathers W. Acanthamoeba: a difficult pathogen to evaluate and treat. Cornea 2004; 23(4): 325.
2 Roberts C, Henriquez F. Drug target identification, validation, characterisation and exploitation for treatment of Acanthamoeba (species) infections. Exp Parasitol 2010;126(1): 91–96.
3 Claerhout I, Goegebuer A, Broecke VVD, Kestelyn P. Delay in diagnosis and outcome of Acanthamoeba keratitis. Graef’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242: 648–653.
4 Dart J, Saw V, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis:diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;148: 487–499.
5 Illingworth C, Cook S, Karabatsas C, Easty D. Acanthamoeba keratitis: risk factors and outcome. Br J Ophthalmol 1995; 79:1078–1082.
6 Ueki N, Eguchi H, Oogi Y, Shiota H, Yamane S, Umazume H et al. Three cases of Acanthamoeba keratitis diagnosed and treated in the early stage. J Med Invest 2009; 56: 166–169.