Presentación de un caso

Una mujer de 21 años concurre a su control prenatal habitual en su semana 38 de gestación y menciona que su hijo pequeño ha estado enfermo y se le diagnosticó varicela casi una semana atrás, cuando su padre lo llevó a la sala de emergencia con una erupción cutánea pruriginosa e hipertermia. El niño está ahora mejor y la erupción se ha secado con formación de costras. En el interrogatorio, la paciente no está segura de si ella ha tenido varicela o herpes zóster, o si ha recibido alguna dosis de vacuna contra la varicela. Ella no es consciente de los riesgos de la varicela para sí misma o para su niño por nacer. Su hijo ha recibido todas las vacunas recomendadas, pero esto no incluye la vacuna contra la varicela en el área donde viven.

¿Cuál es el reto?

Cuando una embarazada se expone a un niño con una erupción, la situación requiere una evaluación rápida. La erupción podría deberse a cualquiera de las diferentes causas infecciosas o no infecciosas conocidas, pero el planteamiento inicial debe centrarse en aquellas infecciones que presentan riesgos para la madre y el feto o el recién nacido, y para la cual  la intervención puede mejorar los resultados.  Estas infecciones son el sarampión, la rubéola, el parvovirus B19, y el virus de la varicela zoster.

En las regiones endémicas (como Europa y África) o en presencia de brotes importados hay tener en cuenta al sarampión. Incluso una mínima exposición a un caso amerita la cuidadosa evaluación, en vista de la notoria transmisibilidad del sarampión. La rubéola congénita se sigue informando en los países con programas de vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola, y los casos pueden ocurrir después de la reinfección subclínica materna. El 50% de las embarazadas sigue siendo susceptible al parvovirus B19, siendo común la infección subclínica. La varicela sigue siendo un grave peligro para el embarazo, con tasas de susceptibilidad de las embarazadas que van desde 10% en los países de clima templado (como Bélgica e Irlanda) al 50% en los climas tropical o subtropical.

¿Qué necesitamos saber?

La investigación se basa en la recopilación de información precisa acerca de la enfermedad en el supuesto caso índice, la naturaleza, la oportunidad y duración de la exposición, y la susceptibilidad de la mujer.

La exposición a la varicela se ha definido como el contacto cara a cara o la permanencia durante 15 minutos en la misma habitación del enfermo infectado. Los mismos criterios se pueden utilizar para la rubéola y el parvovirus, pero para el sarampión puede ser importante una exposición menor. La exposición en el hogar se asocia con un alto riesgo de transmisión.

¿Qué tipo de erupción tiene el caso índice?

Una información confiable sobre la erupción en el niño puede ayudar a reducir las posibilidades Si la erupción es maculopapular, se debe tener en cuenta el sarampión, la rubéola y parvovirus B19. Si es vesicular, la evaluación puede limitarse al virus varicela zoster. Es necesario tratar de obtener un diagnóstico de laboratorio para el niño, donde sea factible, en paralelo con la evaluación inmediata de la susceptibilidad de la mujer.

Erupción maculopapular

Si el caso índice presentó una erupción maculopapular, la consideración más urgente corresponde al sarampión, porque necesita la administración de inmunoglobulina dentro de los 6 días de la exposición. Las pruebas serológicas del caso índice pueden ser útiles, pero el tiempo es escaso, ya que la IgM en el sarampión no puede aparecer en el suero hasta 5 días después del inicio de la erupción

El sarampión o la rubéola en el caso índice pueden ser diagnosticados mediante la técnica de amplificación de ácidos nucleicos (TAAC) en la saliva o el hisopado de fauces, recogidos en los primeros días de la erupción.

La IgM parvovirus es generalmente es detectable al comienzo de la erupción. Un resultado positivo requiere confirmación

Erupción vesicular

Si el diagnóstico es incierto, la varicela o el herpes zóster pueden ser confirmados en el material extraído por raspado de la ampolla o el hisopado de una lesión de la piel. La elección de la prueba depende de la disponibilidad tecnológica. La TAAN es una prueba específica y sensible (casi cercana al 100%) y puede detectar el ADN del virus de la varicela zoster en las lesiones costrosas a las que se considera que ya no son infecciosas.

Las tecnologías más antiguas, incluida la detección rápida de antígenos, el frotis de Tzanck (presencia de células gigantes multinucleadas), y la microscopía electrónica dependen más de la calidad y oportunidad de la muestra y se basan en la habilidad del microscopista. Las pruebas Tzanck positivas o en el microscopio electrónico no diferencian el virus varicela-zoster del virus del herpes simple en el material ampollar.

¿Qué pruebas se necesitan para la embarazada y cómo deben se deben interpretar los resultados?

Si no se cuenta con información confiable del contacto, la susceptibilidad materna a la infección por los cuatro virus tendrá que ser evaluada como se describe a continuación. Es recomendable solicitar el asesoramiento de inmediato de un especialista en enfermedades infecciosas, virología o microbiología, para agilizar las pruebas iniciales y de seguimiento.

Exposición a una erupción maculopapular

Evaluar el estado de rubéola y sarampión de la mujer sobre la base de la información disponible. Para el sarampión y la rubéola, la vacuna triple viral anterior o resultados anteriores de IgG positivos pueden proporcionar evidencia satisfactoria de la inmunidad. Sin embargo, para el parvovirus B19, la prueba serológica es esencial a menos que en el niño se haya confirmado otro diagnóstico.

Sarampión
Si la mujer tiene evidencia de inmunidad, no son necesarias las pruebas de laboratorio. Si su estado es desconocido, se debe solicitar una prueba de sarampión IgG. Si esta prueba es negativa, la inmunoglobulina (Ig) normal humana puede prevenir o atenuar la enfermedad materna. Dado que la Ig debe ser administrada dentro de los 6 días de la exposición, es posible que no se pueda establecer en el tiempo el estado del sarampión IgG de la mujer. Sin embargo, debe guardarse una muestra para pruebas posteriores. Si la mujer tiene un resultado negativo de sarampión IgG o su estado aún se desconoce, la decisión para hacer la profilaxis con IG se apoyará en la evaluación del riesgo de la probabilidad de exposición al sarampión, con el asesoramiento del servicio de salud pública local.

Rubéola
Si la inmunidad está en duda, la mujer debe hacerse la prueba de anticuerpos IgG e IgM contra la rubeola. La prueba de IgG debe ser un análisis cuantitativo con resultados informados en unidades internacionales/ml (UI/mL). La susceptibilidad a la rubéola se define como un nivel de IgG <10 UI/ml. Si la prueba de IgG es positiva (>10 UI/ml) y no se detecta IgM, se puede tranquilizar a la paciente.

Si la serología para la rubéola es negativa—es decir, no se ha detectado IgG ni IgM—se deben repetir la prueba. La repetición de la prueba se debe hacer después de un intervalo de al menos un mes después de la exposición más reciente. Si se detecta IgM, ya sea en la prueba inicial o después de la prueba adicional, independientemente del resultado de la IgG, se recomienda repetir la prueba y acudir al especialista sin demora.

Parvovirus B19
A menos que en el caso índice putativo se haya confirmado un diagnóstico alternativo, en la embarazada se debe realizar la prueba para el parvovirus B19, IgG e IgM. Si se detecta IgG pero no IgM para la rubéola, y la paciente se presentó dentro del mes de la exposición, se la puede tranquilizar. Si IgG e IgM son negativas, repetir las pruebas. La repetición de la prueba se debe hacer cuando haya transcurrido al menos 1 mes desde la exposición más reciente. Si IgM parvovirus se detecta en una u otra ocasión, independientemente del resultado de la IgG, se debe tomar otra muestra y buscar el asesoramiento especializado. En los casos de infección materna por parvovirus B19 es necesario hacer una vigilancia estrecha de la aparición de hidropesía fetal y la necesidad de transfusión intrauterina.

Exposición a una erupción vesicular

Evaluar el estado varicela zoster de la mujer para indicar, si es susceptible, la administración oportuna de profilaxis posexposición al virus varicela-zoster. Una mujer que ha recibido 2 dosis de la vacuna se considera que puede estar protegida contra la varicela. Asimismo, el antecedente de varicela (herpes zóster) tiene un alto valor predictivo positivo de inmunidad en los países templados, como Bélgica e Irlanda, donde la seroprevalencia en adultos es superior al 90%. Sin embargo en el caso de una embarazada que se crió en un clima tropical o subtropical, donde la edad media de infección es al comienzo de la edad adulta (por ej., en el África subsahariana, sur de la India, e Indias Occidentales), el antecedente puede ser menos confiable. Considerar la posibilidad de hacer pruebas posexposición en estas circunstancias, independientemente del antecedente.

Si, como en el presente caso, la mujer está insegura, o no relata el antecedente de varicela, se debe hacer la prueba para IgG varicela zoster. El antecedente negativo de varicela no es confiable; la mayoría de las mujeres con historia negativa de varicela son positivas para la IgG varicela zoster.

 Muchas de las pruebas comerciales para la IgG virus varicela zoster tienen una sensibilidad subóptima, a veces inferior al 70%, por lo que es importante informar al laboratorio el motivo de la solicitud, para asegurar que se utilice la prueba más apropiada disponible. En la actualidad, esta en curso un estudio para mejorar la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de IgG y anticuerpos para definir los niveles de corte para la susceptibilidad a la varicela zoster. La razón principal para la administración de la Ig varicela zóster es mejorar o prevenir la varicela materna grave y reducir el riesgo de muerte materna. El 50% de las embarazadas susceptibles a la administración de Ig varicela zóster después de la exposición en el hogar sigue desarrollando varicela, mientras que el 25% hizo la seroconversión con infección subclínica. La poca evidencia disponible no muestra si dicha Ig puede reducir el riesgo de varicela congénita. En un estudio, sin embargo, el riesgo de infección congénita con el virus de la varicela zóster después de la varicela materna fue significativamente menor en las mujeres que habían recibido la Ig comparadas con aquellas que no lo habían sufrido.

El lapso recomendado para administrar la Ig varicela zóster varía. La guía de EE.UU. aconseja hacerlo dentro de las 96 horas de la exposición, pero en el Reino Unido se puede dar por un contacto dentro del hogar a 10 días del inicio de la erupción en el caso índice. La política del Reino Unido se basa en los datos que muestran las tasas comparables de prevención o de atenuación de la enfermedad, cuando la Ig se da hasta 10 días después de la exposición.

Si se sabe que el resultado de la IgG no estará disponible a tiempo, la decisión sobre la administración dependerá de cada caso con el asesoramiento del infectólogo. Se administre o no la Ig varicela zóster, se debe aconsejar a la mujer que consulte de inmediato si desarrolla síntomas de una enfermedad eruptiva.

Servicio de análisis de laboratorio

Junto con las muestras del paciente que se envían al laboratorio se debe adjuntar Información clínica precisa, con el fin de optimizar las investigaciones. Si la mujer se presenta al primer o segundo día de la exposición, y si los resultados de las muestras urgentes con la prueba que se va a utilizar se obtendrán en un tiempo corto, debería ser posible obtener resultados a tiempo para proporcionar profilaxis, si es necesario. Incluso si no se puede obtener el resultado del análisis  en el tiempo apropiado para decidir la administración, igual hay que realizar el análisis. Las pruebas pueden ser mucho más rápidas si se usan muestras de la sangre de reserva prenatal que habitualmente se almacena en el laboratorio, por lo que solo es necesaria una llamada telefónica al laboratorio para comenzar a investigar el estado de inmunización. La disponibilidad de muestras de la reserva almacenada también puede ayudar a acelerar el diagnóstico al mostrar la seroconversión de la IgG, lo que es especialmente útil en las infecciones asintomáticas o si la exposición no fue informada hasta varias semanas después.

¿Cuando se necesita hacer la derivación a un especialista?

Informar a los prestadores de atención obstétrica de las pacientes sobre cualquier resultado IgG seronegativo en la prueba inicial para cualquiera de los cuatro agentes, y consultar a un especialista si la madre desarrolla una enfermedad eruptiva o tiene pruebas positivas para rubéola o parvovirus. Tomar decisiones sobre el manejo—incluyendo la profilaxis posexposición y la realización de más investigaciones e intervenciones—junto con los cuidados obstétricos, con el apoyo del especialista en virología, microbiología, o enfermedades infecciosas.

Resultado del caso

La paciente resultó negativa para la IgG la varicela zoster y recibió Ig varicela zóster 7 días después del inicio de la erupción de su hijo. Ella comenzó el trabajo de parto a las 39 semanas y tuvo el parto 2 días después, de un bebé sano de sexo masculino. Tres días más tarde, sin embargo, después del alta hospitalaria, la paciente desarrolló lesiones de varicela. La paciente fue tratada por vía oral con valaciclovir. Se administró Ig varicela zóster a su hijo para evitar la varicela neonatal. Se consideró hacer profilaxis en el niño con aciclovir por vía intravenosa pero no fue administrada. El niño fue cuidadosamente monitoreado y no muestra señales de infección. Tanto la madre como el bebé están bien, y se adoptaron medidas para reducir el riesgo de infección de la madre en el embarazo futuro.

 ♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti

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