Los últimos avances en lentes intraoculares (LIO) permiten al cirujano mejorar los resultados visuales luego de una operación de cataratas como nunca antes.

Por primera vez, las LIO permiten al cirujano reducir el astigmatismo al reemplazar la catarata con una LIO tórica y reestablecer  la visión de cerca y de lejos con LIO multifocales. Por más llamativos que sean los resultados, es importante identificar y tratar las condiciones subyacentes para optimizar con éxito el resultado de la cirugía.

La salud general del paciente debe ser estable y no padecer ninguna patología sistémica. En cuanto al sistema visual, la superficie ocular, la claridad de la córnea y su curvatura pueden afectar los resultados quirúrgicos. El estrabismo, glaucoma y patologías posteriores en la mácula pueden también incidir en la cirugía. El error refractivo residual después de cirugía de catarata también puede influir en el resultado final, esto debe ser tenido en cuenta.

En los últimos años se ha vuelto fundamental el proceso de selección de los pacientes quirúrgicos. El paciente no solo debe estar sistémicamente estable, sino que además debe tener en claro cuales pueden ser sus expectativas de acuerdo al estado de la visión y evitar que exija resultados irreales.

Antes de encarar una cirugía de cataratas es importante tener una historia clínica completa y confirmar el estado de salud general del paciente. La hipertensión, patologías cardíacas y diabetes son muy comunes en pacientes con cataratas. Si estas patologías no están controladas pueden afectar tanto la cirugía como el postoperatorio. Se debe interrogar al paciente acerca de hiperplasia prostática benigna y uso de medicamentos alfa 1 bloqueantes. Estas drogas y otras similares hacen que el iris se vuelva flácido y se inflame como respuesta a la dinámica de los fluidos durante la facoemulsificación. Aumenta el riesgo de prolapso del iris o de que la pupila continúe contrayéndose durante la operación, en cuyo caso la pérdida de pigmento del iris puede causar complicaciones como encandilamientos y contrastes luego de la cirugía. Un daño significativo del iris puede afectar los músculos que contraen la pupila, minimizando la eficacia de las LIO multifocales.

Se debe determinar la agudeza visual utilizando la tabla de Snellen. Si se observa una disminución de la visión con respecto a los antecedentes visuales del paciente y se confirma mediante examen con lámpara de hendidura, el paciente es apto para la cirugía refractiva. Asimismo, hay que descartar que el paciente no presente antecedentes de ojo seco, blefaritis, patologías corneales, estrabismo, glaucoma, problemas maculares o cirugía refractiva previa. En caso de tener dichos antecedentes debe tratarse al paciente y además aclararle el mayor riesgo que implica su condición para la cirugía de cataratas.

Los pacientes con síndrome de ojo seco corren mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Más del 50% de los pacientes programados para cirugía de cataratas tienen un tiempo de ruptura lácrimal rápido y más de 45 % presenta tinción corneal central. Se puede establecer el grado de ojo seco mediante test de Schimer, medir el tiempo de ruptura lacrimal y test de tínción con fluoresceína y verde lisamina. Se puede tratar el ojo seco con lágrimas artificiales, ciclosporina, tapones lacrimales, compresas tibias y limpieza de párpados. 

La blefaritis también es una condición común entre la población de mayor edad, 60% de los pacientes sometidos a operación de cataratas la padecen. Las investigaciones indican que el ojo seco puede generar una lectura errónea de la queratometría, lo que a su vez causa errores en la biometría de la LIO y error refractivo postoperatorio. Asimismo, los ojos con blefaritis presentan  un mayor nivel de bacterias en la superficie ocular. Esto puede tratarse mediante la higiene de los parpados, antibióticos orales y oftalmológicos, previniéndose así la posibilidad de infección postoperatoria.

Con respecto al examen de la córnea, debe descartarse cualquier problema de membrana anterior, como por ejemplo un problema de la membrana basal epitelial, que puede dejar cicatrices estromales (Fig. 1). Si dicha patología se encuentra en la periferia se puede seguir adelante con la cirugía de catarata, pero si se ubica en el eje visual central, debe tratarse antes de proceder, mediante desprendimiento epitelial manual o queratectomía foto terapéutica.

Fig. 1 Trastorno de la membrana basal epitelial que redujo la agudeza visual mejor corregida del paciente a 20/40 después de la cirugía de cataratas.

Otro problema que puede afectar seriamente la córnea es el herpes simplex y zoster. Debe controlarse la existencia de signos de herpes antes la cirugía ya que aumenta el riesgo de complicaciones, especialmente si se requiere láser para corregir el error refractivo residual.

Como en la cirugía de cataratas se pierden entre 8 y 12% de células endoteliales, hay mayor riesgo para pacientes con patologías preexistentes como distrofia de Fuchs. Una densidad menor de 1000 células/ mm2, implica riesgo de descomposición de la córnea con la cirugía de cataratas.

La topografía es también una parte importante del examen preoperatorio para descartar irregularidades como queratocono fruste, queratocono y degeneración marginal pelúcida (Fig 2). También servirá para descartar astigmatismo irregular y evaluar la existencia de ojo seco tratable. La información topográfica con paquimetría también permite al cirujano identificar la existencia de zonas ópticas lo suficientemente grandes para realizar una corrección refractiva posterior.

Fig 2. Topografía de un paciente con queratocono que se presentó con una visión de 20/40

Los pacientes con antecedentes de estrabismo deben ser informados sobre el mayor riesgo que corren de desarrollar problemas en los músculos oculares después de la cirugía de catarata. Pacientes con antecedentes de estrabismo en la niñez han desarrollado estrabismo recurrente después de LASIK. Debe aclararse a dichos pacientes que aunque las LIO puedan mejorar su visión, no se reduce la diplopia y deberán seguir usando lentes con prisma. Es recomendable consultar con un especialista en estrabismo.

El glaucoma también es común en pacientes con cataratas. Pacientes con glaucoma leve a moderado han informado disminución de la sensibilidad de contraste que puede afectar la divergencia de luz en las LIO multifocales. En caso de pacientes que fueron sometidos a trabeculectomía, debe tenerse en cuenta la profundidad anterior y longitud axial en el plan preoperatorio, además puede haberse modificado la queratometría con puntos secos.

Es fundamental identificar casos de maculopatía diabética, degeneración macular o cualquier patología vascular retiniana, como así también afinamiento de la retina, agujeros o membrana epirretiniana. Deberá postergarse la cirugía hasta estabilizar cualquier patología retiniana.

Fig 3. Tomografía de coherencia óptica de mácula de un paciente con membrana epirretiniana no detectada y con edema macular.

En caso de pacientes que fueron sometidos a cirugía refractiva, mientras la zona óptica central sea clara en la topografía son buenos candidatos para cirugía de cataratas. Sin embargo, después de la cirugía refractiva cambia la relación entre la córnea anterior y posterior lo que hace difícil establecer el poder corneal real. Existen nuevas LIO para acomodarse a dichos cambios, pero los cálculos de la potencia de LIO después de corrección Láser son levemente inexactos. También resulta difícil con las técnicas actuales de facoemulsificación, determinar la posición en la que quedarán las LIO después del implante. Es probable que la tecnología de láser femtosegundo pronto resuelva este problema de cálculo.

En los últimos tiempos el IOL Master se ha vuelto muy popular para obtener mediciones exactas para las LIO estándar y refractivas. En general, los resultados de la queratometría del IOL Master son muy precisos y pueden utilizarse con confianza para seleccionar una LIO tórica.

Al realizar una cirugía refractiva se recomienda determinar la dominancia ocular. El ojo dominante normalmente debería tener la corrección para ver de lejos. Esta determinación es especialmente importante en pacientes que eligen utilizar LIO monofocales. Las LIO actuales tienen ciertas limitaciones para lograr la visión de cerca. Una técnica para mejorarla es la llamada “mini-monovision”, para lo cual se debe determinar la dominancia ocular. Se prefiere que el ojo menos dominante tenga una corrección entre -0,75 y -1,00 D para mejorar la visión de cerca del paciente. Si se deben operar ambos ojos de cataratas, se recomienda comenzar por el ojo no dominante, esto le permite al cirujano realizar los ajustes necesarios en el segundo ojo a operar, el dominante.

Cuando un paciente presenta cataratas y debe ser operado, se deben determinar sus necesidades visuales, éstas varían de acuerdo a la edad, ocupación, necesidad de conducir por la noche, uso de computadora, hábitos de lectura y tiempo libre. Es importante hablar con el paciente para conocer sus necesidades y no crear falsas expectativas sobre el procedimiento, explicando claramente los riesgos, beneficios y alternativas de la cirugía de cataratas refractiva, con las distintas opciones de LIO (monofocales, multifocales, etc.)

Conclusiones:

La cirugía de cataratas ha evolucionado, convirtiéndose en un procedimiento refractivo, con distintas opciones de LIO, monofocales, tóricas y présbicas para adaptarse a las necesidades del paciente. Es fundamental la evaluación preoperatoria. Deben identificarse pacientes con patologías del segmento anterior (ojo seco, blefaritis o distrofia de la membrana basal epitelial). Lo mismo ocurre con pacientes con estrabismo, glaucoma y patología macular. Lo mejor es tratar cualquiera de estas afecciones antes de seguir adelante con una cirugía de cataratas refractiva para que el paciente logre el mejor resultado visual.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftlmología.

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