Introducción
La prevalencia de la blefaritis y su rol en el ojo seco o en el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS según sus siglas en inglés) hace que el manejo efectivo de la enfermedad sea esencial para la comodidad y satisfacción del paciente. La solución oftálmica de azitromicina al 1%, que ha sido aprobada actualmente por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la conjuntivitis causada por cepas sensibles, ha sido investigada como un tratamiento por fuera de la indicación aprobada para la blefaritis crónica. Este estudio examina la evidencia actual para la azitromicina al 1% como tratamiento para la blefaritis crónica y la blefaritis asociada a DTS.

Definición de blefaritis
Los Patrones de Práctica Preferidos de la Academia Americana de Oftalmología definen a la blefaritis como una enfermedad que consiste en “una inflamación crónica ocular que incluye principalmente el borde del párpado y es una causa común de irritación crónica ocular”. La blefaritis se divide en dos subtipos basado en el compromiso del párpado anterior o posterior. La blefaritis anterior se caracteriza principalmente de la enfermedad de origen estafilocócica y seborreica, involucrando las pestañas y las glándulas asociadas. La blefaritis posterior, o la Disfunción de las Glándulas de Meibomio (MGD), incluye el borde del párpado posterior y el sistema meibomiano.

Mecanismo
Actualmente, el mecanismo de la blefaritis no está definido con claridad.  Esto se debe en parte a la diversidad de hallazgos clínicos y de las etiologías subyacentes, pero también se debe a la dificultad en diferenciar con claridad a individuos afectados de los de control, en la base de los hallazgos físicos o de laboratorio.

Un mecanismo propuesto recientemente intenta correlacionar la carga bacteriana más alta observada en el borde palpebral y la actividad bacteriana relacionada en pacientes con blefaritis, con los hallazgos de la blefaritis. Esta hipótesis, que se conoce como Quorum Sensing, invoca un “sistema de comunicación patógeno que permite que la bacteria detecte niveles de población de intraespecies e interespecies” y en respuesta, aumentar ciertos factores de virulencia proinflamatorios. De esta forma, Quorum Sensing ofrece una explicación a la patogenicidad de lo que de otra forma sino, es una flora cutánea ubicua, y a menudo inocua.

Blefaritis y Síndrome de Disfunción Lagrimal
Entre un 25% y 40% de los pacientes con blefaritis seborreica y con MGD tienen deficiencia acuosa lagrimal, componente significativo del DTS. Del mismo modo, el ojo seco se ha reportado hasta en un 50% de pacientes con blefaritis estafilocócica. Incluso en la ausencia de ojo seco, el tiempo de ruptura lagrimal demostró ser significativamente más corto en MGD.

Se demostró que la fisiología del film lagrimal, específicamente la del componente lipídico, es alterada en la blefaritis. Además, S. aureus produce enzimas lipolíticas que descomponen los esteres y las grasas en ácidos grasos y glicéridos, que pueden irritar el ojo y desestabilizar el film lagrimal. Se demostró también que los pacientes con ojo seco tienen una disminución de la composición de fosfolípidos en sus secreciones meibomianas, lo que puede tener un efecto desestabilizador en el film lagrimal. Por último, se encontró que DTS, tanto en la blefaritis posterior como en aislamiento, está asociada a la inflamación de la superficie ocular, como lo demuestra el aumento significativo de citoquinas y quimocinas en lágrimas.

Estrategias de tratamiento actuales
Las estrategias de tratamiento actuales son una combinación de la remoción mecánica del material de la blefaritis, compresas tibias para el tratamiento de la disfunción de las glándulas de meibomio, antibióticos (tópicos u orales) y/o agentes tópicos antiinflamatorios. Algunos médicos prescriben ungüentos antibióticos tópicos, incluyendo bacitracina o eritromicina. Además, tetraciclinas orales como la doxiciclina y la minociclina  pueden ser utilizadas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del borde del párpado. Se demostró también que antibióticos macrólidos, como la eritromicina y la azitromicina, tiene una actividad antiinflamatoria. En los casos de una inflamación del borde palpebral más severa se puede utilizar una terapia a corto plazo con corticosteroides. Por último, se puede alcanzar el alivio sintomático con lubricación artificial.

Blefaritis en el Síndrome de Disfunción Lagrimal / Guía del Ojo Seco
El panel de Delphi dividió al DTS en 2 grupos: DTS con compromiso del borde del párpado y DTS sin compromiso del borde del párpado. Los casos del grupo “con compromiso del borde del párpado” fueron a su vez subdivididos en “anterior” o “posterior”. La intervención sugerida para blefaritis anterior fue higiene del párpado y tratamiento antibacteriano (sin especificar). El manejo recomendado de la blefaritis posterior o MGD, consiste en masajes, compresas tibias, tetracilclinas orales, y esteroides tópicos, según sea necesario. Los Patrones de Práctica Preferidos de 2008 subdividieron al síndrome del ojo seco usando las definiciones del Taller Internacional sobre Ojo Seco, que clasifica la enfermedad en 3 grupos según la etiología: “acuoso deficiente”, “evaporativo” o una combinación de las dos. Dentro del subgrupo “intrínseco” de “evaporativo”, se vio implicada la participación de las glándulas de Meibomio, debido principalmente a los cambios en la fase lipídica lagrimal. El tratamiento propuesto para la blefaritis se basó en la severidad de la enfermedad y de manera similar, incluyó la higiene del párpado y compresas tibias  en el caso de que la enfermedad sea leve. En casos moderados o severos, se aconsejó agentes antiinflamatorios tópicos (ciclosporina y esteroides), tetraciclinas orales, agentes antiinflamatorios sistémicos y ácidos grasos ω-3 orales.

Azitromicina tópica oftálmica
Actualmente, la azitromicina tópica tiene una indicación de la FDA para el tratamiento de conjuntivitis bacteriana causada por cepas susceptibles. El espectro de gran eficacia, buena distribución en el tejido del párpado, la farmacocinética favorable y un sistema de liberación sostenida, resulta ideal para el tratamiento del componente bacteriano de la blefaritis.

Otra ventaja de la azitromicina tópica son sus potentes propiedades antiinflamatorias ya conocidas. Una investigación publicada recientemente sobre las propiedades antiinflamatorias de la azitromicina en tejidos oculares también demuestra una disminución en la inflamación de la córnea y en las citoquinas inflamatorias, en un modelo murino de inflamación corneal tratado con azitromicina tópica. Los demostrados efectos antiinflamatorios de la azitromicina en la medicina pulmonar en combinación con estudios recientes, que sugieren una reducción de la inflamación ocular en un modelo murino de inflamación corneal, fortalecen aún más la justificación de su uso en el tratamiento de la blefaritis.

Ensayos de tratamiento con Solución Oftálmica de Azitromicina para el manejo de la blefaritis
Desde la presentación de Solución Oftálmica de Azitromicina, una serie de grupos ha investigado su eficacia en el tratamiento de la blefaritis y los síntomas asociados. Haque et al (Cornea, Agosto 2010) trató a 26 pacientes con blefaritis moderada a severa con azitromicina oftálmica al 1% por 28 días en un estudio abierto multicéntrico, sin tratamiento de higiene del párpado; demostrando disminuciones significativas en los signos físicos de MGD, incluyendo “obstrucciones glandulares, enrojecimiento del borde del párpado, enrojecimiento conjuntival palpebral y secreción ocular (P<0.002)”. Es importante observar que se produjeron mejorías estadísticamente significantes en los síntomas reportados por los pacientes tales como picazón, sensación de cuerpo extraño, sequedad ocular, ardor, dolor y pesadez, en las semanas 4, 6 y 8 (P<0.001) con la única excepción de la sequedad ocular en la cuarta semana de visita (P=0.037). Los controles de las semanas 6 y 8 demostraron un mantenimiento de la mejoría hasta 28 días después de la finalización del tratamiento. Los cultivos del borde del párpado también mostraron disminuciones en estreptococos coagulasa negativos y Corynebacterium xerosis. Como hecho interesante, el estudio de Haque no pudo mostrar cambios medibles en los niveles de citoquinas del film lagrimal, contrastando con la evidencia experimental del modelo murino tratado anteriormente. Esta discrepancia podría ser debido a que en el modelo del ratón, la reacción de la cadena de polimerasa y el flujo de citometría fueron realizados en el tejido de la cornea de ratones muertos, mientras que el estudio de Haque fue realizado por un ensayo de citoquinas de muestras de lágrimas.
 
Un estudio similar (Optiz, Clinical and Experimental Optometry) realizó un ensayo abierto de 30 días de azitromicina al 1% para el tratamiento de la blefaritis posterior, examinando los hallazgos físicos de pre y post-tratamiento. Este estudio también trató  la mejoría sintomática en los síntomas de ojo seco usando el Índice de la Enfermedad de la Superficie Ocular  (Ocular Surface Disease Index), un cuestionario científicamente validado utilizado por investigadores para medir la severidad de los síntomas del ojo seco. La azitromicina tópica produjo una mejoría estadísticamente significativa tanto en el tiempo de ruptura del film lagrimal (aumento de 52,7%) como en el test de Schirmer (aumento de 24%). La tinción conjuntival disminuyó 67,9% (P<0,0001) y la tinción corneal disminuyó 83,2% (P<0,0001).  Los resultados del borde del párpado de los pacientes también se redujeron al 33,9% (P<0,0001). Más importante aún, los resultados del Índice de la Enfermedad de la Superficie Ocular mejoraron 61,8% con respecto a los valores basales, lo que significa que los pacientes experimentaron una mejoría sintomática significativa además de la mejoría observada en los marcadores de la enfermedad.

Por último, Luchs realizó un estudio abierto de 14 días con 21 participantes, comparando la azitromicina al 1% combinada con compresas cálidas versus compresas cálidas solamente. Este estudio demostró un beneficio significativo  con el tratamiento de la combinación con azitromicina al 1% comparado con las compresas cálidas solas. Específicamente, el grupo de la combinación mostró mejoría en las obstrucciones de las glándulas de meibomio (P<0,001), en las secreciones meibomianas (P<0,001), y en el enrojecimiento de los párpados (P<0,001) comparado con el grupo de control. Además, un porcentaje más alto de pacientes tratados con la combinación calificó la mejoría de sus síntomas como excelente o buena comparado con el grupo de las compresas cálidas solas (P=0,024). No se demostraron diferencias en hinchazón o agudeza visual.

En resumen, estos 3 estudios representativos, si bien no son nivel I de evidencia, sí apoyan el uso diario de azitromicina tópica al 1% para la mejoría de los hallazgos físicos y síntomas de la blefaritis. Es importante destacar que también demuestran una reducción concurrente en los signos y síntomas relacionados con el ojo seco, sin efectos secundarios significativos por el tratamiento.

Conclusiones
Aunque no son escasas las opciones de tratamiento para la blefaritis, este análisis propone que la azitromicina tópica al 1% representa una herramienta útil en el tratamiento tanto de la blefaritis como de la blefaritis asociada a la enfermedad del ojo seco.  Los beneficios teóricos del tratamiento con azitromicina tópica en blefaritis, dado a sus propiedades antibióticas y antiinflamatorias, han sido comprobados a través de una serie de investigaciones clínicas y científicas. Además, la azitromicina tópica posee una serie de ventajas únicas incluyendo dosis de una vez al día y un mejor perfil de efectos secundarios que otros medicamentos similares. Estos factores hacen que la azitromicina tópica al 1% sea una opción ideal para el tratamiento de la blefaritis leve a moderada, después de demostrado que el tratamiento inicial fue ineficaz.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.