Introducción

El sangrado menstrual abundante es común y un problema que afecta a aproximadamente 1,5 millones de mujeres en Inglaterra y Gales. Este es el motivo de consulta a su médico de cabecera de 1 cada 20 mujeres en edad reproductiva, lo que representa el 20% de todas las derivaciones al consultorio de ginecología. El sangrado menstrual abundante puede causar considerable angustia a las mujeres, al afectar tanto su desempeño laboral como sus actividades sociales y lleva a una reducción apreciable en la calidad de vida. Tradicionalmente, el tratamiento definitivo era la cirugía: en el pasado, 1 de cada 5 mujeres de 55 años del Reino Unido fue sometida a la histerectomía, más de la mitad de las cuales se debió a menstruación abundante.
 
el tratamiento de primera línea para el sangrado menstrual abundante incluye los regímenes de medicamentos orales como el ácido tranexámico, el ácido mefenámico y la píldora anticonceptiva combinada. Más recientemente, existe una opción alternativa que es el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (Mirena). Este dispositivo anticonceptivo intrauterino actúa reduciendo la pérdida menstrual mediante la liberación local de progestágeno y puede ser colocado en el consultorio de atención primaria o secundaria. El tratamiento quirúrgico incluye la ablación endometrial de primera y segunda generación, la que destruye el revestimiento de la cavidad uterina (endometrio). Las técnicas de primera generación suelen requerir la visión histeroscópica directa e incluyen la ablación del endometrio con láser, la resección transcervical del endometrio y la ablación con rodillo (“rollerball”). Las técnicas de ablación endometrial de segunda generación no requieren histeroscopia, ya que no es necesrio el control visual lo que la hace más fácil de realizar. Estas últimas técnicas incluyen la ablación endometrial mediante un balón térmico lleno de líquido, la ablación endometrial con balón con radiofrecuencia (termorregulación) y la ablación del endometrio por microondas. Hasta el advenimiento de las técnicas de ablación endometrial, la única solución quirúrgica era la histerectomía, es decir, la extirpación quirúrgica del útero, la que aún se utiliza cuando los otros tratamientos fracasan.
 
Entre 2000 y 2005, el número de histerectomías realizadas por sangrado menstrual abundante cayó desde más de 20.000 a poco más de 7.000. En cambio, 9.701 mujeres se sometieron a la ablación endometrial; en más de la mitad de ellas (5.457) se hizo mediante una técnica de segunda generación (no histeroscópica. Al mismo tiempo, ha aumentado el uso de Mirena, aunque la difusión de su indicación como anticonceptivo en muchos centros de atención primaria y secundaria hace difícil conocer datos precisos sobre el número de prescripciones por menorragia. Aunque algunos estudios de seguimiento para analizar los resultados después de la histerectomía y la ablación endometrial se han concentrado en el corto y mediano plazo, se han hecho pocas comparaciones controladas después de un lapso prolongado poshistgerectomía con las técnicas de ablación en mujeres con sangrado menstrual abundante. Como parte del proyecto NIHR Health Technology Assessment (NIHR: Evaluación de Tecnologías Sanitarias), encargado de evaluar la evidencia existente sobre la eficacia, a través de un meta-análisis de los tratamientos no-orales para el sangrado menstrual abundante utilizando datos de distintas pacientes, se llevó a cabo una evaluación económica para determinar la rentabilidad relativa de las cuatro alternativas no - orales destinadas al tratamiento del sangrado menstrual abundante - la histerectomía, las técnicas de ablación endometrial de primera y segunda generación y Mirena. Aunque no es una intervención no quirúrgica, Mirena se incluyó en el análisis sobre todo para la comparación, porque es la intervención que el National Institute for Health and Clinical (NICE: Instituto Nacional para la Salud y Clínica) recomienda para esta condición.

Objetivo

Llevar a cabo un análisis de rentabilidad comparando las técnicas de ablación del endometrio de primera y segunda generación, la histerectomía y el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena) para tratar el sangrado menstrual abundante.

Diseño

Se basó en modelos de evaluación económica con los datos de un meta-análisis de datos de un paciente individual suplementado con los datos de costos y resultados de fuentes publicadas siguiendo los conceptos del NHS (Servicio Nacional de Salud). Se desarrolló un modelo de transición de estados (Markov), cuya estructura fue informada teniendo en cuenta el análisis de estudios e informes clínicos. También se hicieron un análisis de subgrupos, una forma de análisis de sensibilidad y un análisis de sensibilidad probabilística.

Población

Constituida por cuatro cohortes hipotéticas de mujeres con sangrado menstrual abundante.

Intervenciones

Se utilizó una de 4 estrategias alternativas: Mirena, técnicas de ablación endometrial de primera o segunda generación o una histerectomía.

Medida del resultado principal

La relación costo eficacia basada en el costo incremento del costo por año de vida ajustada por la calidad (AVAC).

Resultados

La histerectomía es la estrategia preferida como primera intervención para el sangrado menstrual abundante. Aunque la histerectomía es más cara, produce más AVAC en relación con las otras estrategias y es probable que sea considerada rentable. El costo incremental de la relación costo eficacia con histerectomía, en comparación con Mirena, es de £1.440 (€1.633, $2.350) por AVAC adicional. El costo incremental de la relación costo eficacia de la histerectomía en comparación con la ablación de segunda generación es £970 por AVAC adicional.

Comentarios

Estado de las principales observaciones

Los resultados del análisis de casos muestran que la histerectomía es la estrategia preferida como la primera intervención para el sangrado menstrual abundante. Como intervención inicial, la histerectomía predomina sobre la estrategia que utiliza la ablación endometrial de primera generación. A pesar de que la histerectomía es más cara, produce más AVAC relativa que las estrategias restantes y es probable que sea considerada rentable: el costo incremental de la relación costo-efectividad de la histerectomía comparada con Mirena es de £1.440 por AVAC adicional. Estos resultados inclinan la primera elección hacia la histerectomía, considerando los umbrales aceptables utilizados por el NICE, que tiende a aceptar las nuevas tecnologías siempre que la relación costo-efectividad incremental sea de  £ 20.000 por AVAC adicional.

Los principales resultados de este estudio indicando una relación costo-eficacia fueron importantes para todas las sensibilidades y análisis de subgrupos, con excepción del análisis de sensibilidad realizado sobre los datos de utilidad. Esto se basó en un análisis que utiliza los valores de las utilidades reportados disponibles en la literatura, específicamente los valores de utilidad “medianos", los cuales son inapropiados.

Fortalezas y debilidades

La mayor fortaleza del componente económico de este estudio es que se basa en un sofisticado modelo Markov, que fue informado por los datos de un metaanálisis de estudios aleatorizados en base a los datos de un paciente individual. Un equipo multidisciplinario constituido por economistas, clínicos expertos y especialistas intervino en la estructura del modelo basado principalmente en la evidencia hallada en la literatura. En la medida de lo posible, todas las hipótesis utilizadas en el modelo se basaron en la evidencia disponible. Todas las hipótesis requeridas se acordaron con el equipo antes de hacer el análisis y sin conocimiento de cómo estas hipótesis podrían afectar los resultados. En cuanto a las limitaciones, es posible que no se hayan incluido todos los aspectos de los costos ya que es probable que las utilidades usadas reflejen solo la satisfacción de los resultados. Por ejemplo, una vez que las mujeres han sido sometidas a la histerectomía su satisfacción es elevada ya que, en contraste con las otras intervenciones, ya no experimentan sangrado en absoluto. Pero la medida de la utilidad no capta la ansiedad previa a la histerectomía asociada con la cirugía mayor y la anestesia general. Esta ansiedad puede provocar el rechazo de la cirugía mayor como un primer paso dando lugar a otras opciones menos invasivas. La perspectiva del análisis no incluye el costo para la mujer relacionado con la convalecencia de 8 semanas después de la histerectomía. Por otra parte, el modelo de tiempo de seguimiento y la falta de de datos a largo plazo excluyen los efectos posibles de las complicaciones a largo plazo, tales como la incontinencia urinaria de esfuerzo, para la cual se requiere el tratamiento quirúrgico.
 
Fortalezas, debilidades e hipótesis en relación con otros estudios

Con respecto a los valores de utilidad que se han utilizado en el estudio actual deben considerarse los siguientes puntos. En primer lugar, el trabajo de Sculpher ha sido muy citado en la literatura. Otros estudios, incluyendo que el de Garside et al.  han usado los valores de la mediana y no de la media de ese estudio, al parecer sin justificación o crítica de la validez frente a estos de datos. Por otra parte, para la evaluación económica, los más apropiados son los valores medios pues capturan los  valores extremos para evitar subestimar o sobreestimar los costos y beneficios. Los resultados del presente estudio sugieren que la histerectomía es la estrategia más rentable, pero los autores sostienen que se debe hacer hincapié en la incertidumbre en los datos de utilidad. Mirena no ha sido ampliamente evaluado, y solo hay pocos datos disponibles sobre el seguimiento a largo plazo. 

Comparación con otros estudios

Los resultados del modelo de evaluación económica basado en los informes de Garside et al. también mostraron que la histerectomía es la estrategia más rentable para el tratamiento de la menstruación abundante. Ellos compararon las técnicas de ablación endometrial de segunda generación con las técnicas de ablación endometrial de primera generación y la histerectomía pero Mirena no se incluyó en ese análisis comparativo. En comparación con la histerectomía, las técnicas de ablación de segunda generación resultaron ser menos costosas, pero también proporcionan menos AVAC. En su análisis, los autores utilizaron la mediana y no la media  de los valores de utilidad, pero sin justificación. Ellos informaron que los resultados de su modelo fueron muy sensibles a los valores de utilidad asociados con la satisfacción después de la ablación y recomendaron que los mismos fueran interpretados con precaución debido a esa sensibilidad. En el presente análisis de sensibilidad, cuando se utilizó el mismo valor de la mediana de las utilidades, a diferencia de la media, el resultado mostró que la estrategia más rentable fue la ablación endometrial de segunda generación.

Estos resultados, dicen los autores, no concuerdan con el resultado del estudio finlandés realizado por Hurskainen et al., quienes al comparar Mirena con la histerectomía hallaron que Mirena fue la estrategia más rentable para el tratamiento del sangrado menstrual abundante a los 5 años. No hubo diferencias significativas en el puntaje de la calidad de vida a los 5 años, medido con el instrumento EQ-5D, entre los dos grupos de tratamiento. Pero, según los autores, esto no es sorprendente ya que un 40% de las mujeres del grupo Mirena fueron histerectomizadas y completaron el EQ-5D al final del tratamiento. También es un motivo de preocupación que los costos directos medios de Mirena se mantuvieran significativamente más bajos ($ 1.892) que los costos de la histerectomía ($ 2.787), a pesar del número importante de mujeres posteriormente sometidas a histerectomía.

Un estudio de modelos económicos destinado a informar las guías NICE mostró que Mirena es rentable en comparación con los tratamientos hormonales y no hormonales. Mirena generó más AVAC a un menor costo que cualquier otro tratamiento médico o quirúrgico considerado. Los autores aclaran que su modelo difiere del modelo NICE en sus hipótesis. El modelo NICE supone que, dentro de la vida útil de 5 años de Mirena, algunas mujeres que experimentaron fracaso con Mirena serían directamente trasladadas a la histerectomía (siguiendo los resultados de Hurskainen et al.). Por el contrario, en el presente estudio, la hipótesis utilizada por los autores (basada en el consejo de colegas clínicos) fue que todas las mujeres que no respondieran a Mirena podrían, en primera instancia, ser tratadas mediante técnicas de ablación endometrial de segunda generación. Esto ayuda a explicar la diferencia en los resultados y la preferencia relativa en este estudio de la histerectomía sobre Mirena.

Una hipótesis implícita en este y otros estudios similares es que existe la capacidad equivalente para llevar a cabo todos estos procedimientos, tanto en tiempo como en habilidad, pero esto es poco probable que sea cierto. Por ejemplo, Mirena puede ser colocado en atención primaria pero las técnicas de ablación de segunda generación, al mismo tiempo que requieren el uso de un hospital, pueden ser realizadas por el especialista después de una formación mínima en un establecimiento ambulatorio, y en cuanto a la histerectomía, solo puede ser realizada por especialistas altamente capacitados en pacientes hospitalizados. Si bien estas diferencias se reflejan en el análisis de los costos de los procedimientos utilizados, las limitaciones en la capacidad disponible y las habilidades no.

Implicancias

Los resultados sugieren que, basadas en los mejores pero limitados datos actualmente disponibles, Mirena no es una estrategia rentable comparada con la histerectomía. Estos resultados contradicen la opinión y la práctica actual en ginecología, que en la última década ha visto una reducción en la tasa de de histerectomía indicada para el sangrado menstrual abundante en. “Nuestra evaluación se basa en la mejor información disponible, y las hipótesis utilizadas en el modelo se realizaron antes del análisis y son imparciales” dicen los autores. Los datos, sin embargo, podrían no reflejar el proceso de toma de decisiones entre las mujeres y los médicos para quienes los riesgos mínimos, los procedimientos relativamente rápidos y los tratamientos convenientes podrían compensar las elevadas tasas de fracaso con el uso de Mirena inicialmente, a sabiendas de que existe un tratamiento más definitivo. Esto conduce a un posible conflicto entre un enfoque individual basado en la elección y un abordaje utilitario basado en la maximización de los beneficios para la sociedad.

Preguntas sin respuesta para la investigación futura

Se utilizó un modelo sofisticado, los datos de un metaanálisis de datos de un paciente individual y todos los datos disponibles sobre la calidad de vida asociada con las intervenciones disponibles y sus resultados. En el futuro, podrían ser de poco valor los estudios que comparen los resultados y los costos de cualquier intervención alternativa para tratar a las mujeres con sangrado menstrual abundante, sin llevar a cabo un estudio exhaustivo sobre la calidad de vida asociada los resultados de las intervenciones alternativas. Nuestros resultados, dicen los autores, “muestran que datos clínicos más firmes mejorarían la toma de decisiones clínicas, en particular, en lo que respecta a las intervenciones, tales como Mirena, para el cual hay pocos datos de seguimiento.” Algunos de los autores actuales participan del estudio Birmingham based ECLIPSE, el cual es un importante studio del Reino Unido (NCCHTA) que aportará datos sobre si Mirena es preferible a los tratamientos orales. En la actualidad hay varios enfoques para evaluar la calidad de vida y las preferencias.

las preferencias de las mujeres y los médicos continuarán influyendo en la toma de decisiones. Muchos médicos creen que un tratamiento de "talla única" para  el sangrado menstrual abundante es imposible. Como las decisiones individuales pueden determinar el éxito percibido, en este contexto también son importantes las preferencias.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Paponetti, Especialista en Medicina Interna

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