La uveítis anterior puede resultar difícil de comprender y constituye una amenaza para la vista. Sin embargo, los últimos descubrimientos sobre las causas virales pueden ayudar a resolver tanto el misterio como la peligrosidad.

Existen tres miembros de la familia Herpesviridae: virus herpes simplex, varicela zoster y más recientemente citomegalovirus, que han sido identificados como causas de uveítis anterior aguda, recurrente y crónica. Para un oftalmólogo que no esté acostumbrado a ver esta patología, las manifestaciones oculares del esta infección pueden ser difíciles de distinguir, ya que pueden ser muy sutiles, de acuerdo con el Dr. Emmet T. Cunnigham director del servicio de uveítis en el Centro médico de Pacífico California en San Francisco y profesor adjunto de oftalmología en la Universidad de Standford.

Generalmente es difícil distinguir entre los tres tipos de virus de acuerdo con los signos clínicos únicamente. Los tres están asociados con presión intraocular alta, atrofia sectorial del iris y precipitados distribuidos en toda la córnea. 

Transiluminación del iris en uveítis herpetica

El virus herpes simplex (HSV) asociado con uveítis anterior puede ocurrir a cualquier edad, pero suele ser más común en menores de 60 años.

Según la Dra. Debra Goldstein, profesora de la Universidad de Chicago, la uveítis anterior HSV es fácil de diagnosticar cuando el paciente presenta la patología corneal clásica, se dificulta el diagnóstico cuando no hay antecedentes o signos que indiquen una queratitis herpética. Menciona algunas características que dan la pauta de HSV. Por ejemplo, muchos tipos de uveítis anterior aguda, incluso las asociadas con el fenotipo HLA-B27, tienden a alternan entre ambos ojos. Antecedentes de múltiples episodios de iritis aguda en un ojo señalan la posibilidad de herpes. Otros signos a tener en cuenta son:

- Presión intraocular: La mayoría de los pacientes con iritis aguda tienen presión baja, si la PIO es alta en un paciente con iritis aguda el origen podría ser herpético.

- La presencia de precipitados queráticos finos, más allá del triángulo de Arlt, distribuidos en el endotelio corneal, son sugestivos de patología herpética, aunque también se observan en otras patologías como iridociclitis heterocrómica de Fuch y retinitis CMV.

- Grandes precipitados grasos, centrales.

- Defectos en la transiluminación del iris en pacientes con iritis.

- Atrofia del epitelio pigmentario del iris, no solo del estroma anterior.

- Pupila dilatada sin aplicar gotas dilatadoras.

No hay una sola característica que pueda determinar el diagnóstico, pero la presencia de varias de estas características puede ayudar a definirlo.

En cuanto al tratamiento, el Dr. Cunningham afirma que la uveítis anterior asociada a HSV suele responder bien a 400 mg de acyclovir oral cinco veces por día, junto con acetato de prednisolona tópico, 1%, cuatro a ocho veces por día y un agente cicloplegico / midriatico, como tropicamida, dos a cuatro veces por día. Los antivirales tópicos no sirven para tratar la uveítis herpética, aunque pueden utilizarse junto con corticosteroides tópicos en caso de queratitis epitelial herpética. El uso prologado de antivirales tópicos está asociado con desarrollo de queratopatía y en el caso de los corticosteroides tópicos, estos pueden presentar problemas ya que deben discontinuarse muy lentamente.

La reactivación del virus varicela zoster que provoca la varicela en los chicos, se conoce como herpes zoster. Esta patología es más común en personas mayores de 60. Cuando hay compromiso de la córnea se observa como un pedazo pequeño de soga pegado a la córnea.  También se asocia al herpes zoster con una gran disminución  de la sensibilidad de la córnea.  Por otro lado, los signos clínicos de HSV también pueden estar presentes en uveítis asociada con VZV, pero el diagnóstico es más fácil ya que el paciente casi siempre tiene antecedentes de dermatitis zoster. El tratamiento es también con acyclovir, pero 800 mg cinco veces por día, el doble de la dosis para uveítis anterior HSV.

Afortunadamente, pueden prevenirse ya que existen vacunas. Zostavax, es la vacuna recomendada para mayores de 60 y para pacientes con patologías debilitantes, esta reduce la incidencia de herpes más de 50 %. Varivax es eficaz para proteger a los niños de la varicela y proporciona inmunidad durante 10 años.

El citomegalovirus en un patógeno que recientemente se ha asociado con la uveítis anterior y puede estar presente en la patología aguda, recurrente o crónica.  La característica distintiva es un precipitado querático numular.

En caso de pacientes menores de 60, la mayoría de los casos son provocados por herpes simplex, en los mayores de 60 hay cierta preponderancia por herpes zoster. Existen casos de citomegalovirus con menor frecuencia. Se debe considerar la posibilidad de CMV en pacientes con uveítis anterior herpética que no responden a corticosteroides y altas dosis de acyclovir. Este virus puede aparecer aun en pacientes no infectados con HIV. Puede presentarse como uveítis anterior hipertensa recurrente, también conocida como síndrome Posner-Schlossman (PSS), iridociclitis heterocrómica de Fuch (FHI) o endotelitis corneal. En un análisis de 15 estudios publicados de CMV asociado con uveítis anterior en pacientes inmuno competentes, encontraron endotelitis en 22 ojos de 20 pacientes, uveítis anterior aguda recurrente e hipertensión ocular en 53 ojos de 54 pacientes y uveítis anterior crónica en 29 ojos de 24 pacientes. En cuanto al síndrome Posner Schlossman, la edad promedio de los pacientes con PSS CMV es 37 años, 65% son hombres. La patología es unilateral, con síntomas como enrojecimiento, vista turbia, halos y dolor de cabeza unilateral. Las características clínicas incluyen PIO alta, células en cámara anterior y precipitados queráticos finos y medios en forma de anillo o línea inferior. También es común la atrofia estromal del iris por sectores y difusa.  La mitad de los casos de PSS son CMV positivos .

Con respecto a la iridociclitis heterocrómica de Fuch, la edad promedio de los pacientes con FHI CMV positiva es de 65 años, 80% de los pacientes son hombres y 70 % de los casos son bilaterales. El  síntoma principal es  visión turbia. Las características clínicas incluyen Células AC, precipitados queráticos difusos, finos y en forma de plumas, atrofia de iris difuso “apolillado” y PIO alta. Los pacientes con esta patología CMV positivos generalmente son mayores de 57 años, sexo masculino y probablemente presenten lesiones endoteliales nodulares. Estas lesiones son blancas, de tamaño medio y ubicadas en el centro de la córnea. Tienen halos traslúcidos, acompañados por manchas de pigmento marrón. En los últimos años, también se ha vinculado a la FHI con el virus de la rubéola.

Precipitados queráticos en la iridocilcitis heterocrómica de Fuch.

También puede presentarse endoteliitis corneal asociada con CMV, es más frecuente en hombres y en pacientes con ancestros de origen chino. Es una patología que puede ser bilateral y normalmente causa visión borrosa, asociada con edema corneal con pliegues Descemet y con precipitados queráticos finos y medios que pueden estar pigmentados. Los signos clínicos son atrofia del iris, actividad AC leve, conteo reducido de células endoteliales, PIO alta, lesiones en forma de moneda y el signo “ojo de búho” en la microscopia. Este diagnóstico se puede confirmar mediante análisis del humor acuoso PCR en tiempo real. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con ganciclovir oral, pero pueden sufrir recaídas al suspender el tratamiento.

De las tres infecciones la más recurrente suele ser la de herpes simplex, el tratamiento es siempre el mismo. Los pacientes pueden sufrir efectos adversos sobre la visión, la uveítis herpética anterior puede tener complicaciones visuales como córnea neurotrófica y retinitis necrotizante, estas complicaciones suceden más comúnmente con herpes zoster.

Conclusiones: Ante un paciente con uveítis anterior se debe tener en cuenta la posibilidad de HSV, VZV y CMV, para lograr un pronto diagnóstico y tratamiento de estas infecciones sutiles, pero peligrosas.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmologo.