La uveitis anterior es una de las formas más comunes de inflamación intraocular. Las causas son diversas y comprenden orígenes tanto infecciosos como no infecciosos. Los agentes infecciosos etiológicos más comunes son el virus herpes simple (VHS) y virus varicela zoster (VVZ), responsables de 5-10% de los casos de uveitis. El diagnóstico de uveitis herpética es directo cuando el paciente tiene síntomas característicos como dermatitis o queratitis, pero es más difícil de diagnosticar cuando el paciente con uveitis herpética no presenta compromiso anterior de córnea o piel. La uveitis heterocrómica de Fuchs ha sido asociada con el virus de la rubeola y puede ser difícil de distinguir de la uveitis herpética. En el presente estudio se analizaron las historias clínicas de 106 pacientes con uveitis y pruebas intraoculares de virus de rubeola, virus herpes simple o virus varicela zoster y se compararon las características clínicas de cada uno.

Pacientes y métodos:

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 106 pacientes con uveitis y se compararon las características oftalmológicas y pronóstico visual de cada uno.

Los resultados del presente estudio muestran diferencias entre uveitis herpética y causada por virus de rubeola y específicamente muestra que la uveitis por VHS y VVZ aparece especialmente en pacientes mayores y se caracterizan por un curso agudo, enrojecimiento conjuntival y compromiso de córnea como edema y queratitis previa, exhibiendo normalmente sinequia posterior. Los pacientes con uveitis por VR fueron más jóvenes y presentaron una uveitis en general crónica. La aparición de cataratas y heterocromia de iris también fueron más comunes en uveitis por VR. Las características clínicas documentadas para la uveitis por VR coinciden con las de uveitis heterocrómica de Fuchs. Las características comunes de los tres virus causantes de uveitis que se han documentado incluyen compromiso unilateral (80%-97%), presencia de precipitados queráticos (70-84%), desarrollo de glaucoma (18-30%).

Al igual que en informes anteriores, el genoma de rubeola se detectó,  solo esporádicamente, en humor acuoso mediante la reacción en cadena de la polimerasa, pero fueron comunes los resultados positivos al coeficiente Goldman Witner. Sin embargo, el VHS y VVZ se detectaron con frecuencia mediante reacción en cadena de la polimerasa. Estas discrepancias pueden explicarse por la infección de tipo intraocular crónica y de menor grado del VR y porque el diagnóstico suele realizarse en la última etapa de la infección, mientras en los casos de VHS y VVZ la inflamación suele ser más grave. A diferencia de la uveitis por VR, los casos de VHS y VVZ tienen un curso agudo y no hay indicios de inflamación pasados los tres meses.

La heterocromia del iris es una característica de diagnóstico importante para la uveitis heterocrómica de Fuchs, presente en 14-40% de los pacientes diagnosticados con este tipo de síndrome. Sin embargo, la atrofia del iris focalizada, sectorial es característica de la uveitis herpética (VHS, VVZ). En la presente serie la heterocromia de iris se observó en 23 % de los casos de uveitis por VR y en ninguno de los otros tipos de uveitis. La atrofia focal o sectorial del iris se observó con mayor frecuencia en uveitis por VHS. La atrofia de iris difusa, fue más común en uveitis por VR que uveitis herpética.

La inflamación en la uveitis heterocrómica de Fuchs es leve, mientras que se notó una inflamación del segmento anterior más severa en uveitis por VHS. La vitritis que fue prominente en uveitis por RV y VVZ que en VHS. Deberán realizarse nuevas investigaciones para poder diferenciar la uveitis por VVZ y VHS sobre una base clínica.

Se informaron cataratas en uveitis heterocrómica de Fuchs y VR, produciéndose generalmente en la cuarta década de la vida de los pacientes y en hasta 80% de ellos. El desarrollo de cataratas también fue descripto en uveitis por VHS y VVZ, en aproximadamente 20% de estos pacientes. Aunque los pacientes con uveitis por VR son más jóvenes y con menor inflamación, hay mayor prevalencia de cataratas. En todos los casos de desarrollo de cataratas la inflamación crónica y el uso de esteroides juegan un rol importante, pero en los casos de uveitis por VR otros mecanismos patogénicos deben estar involucrados. En la rubéola congénita, el cristalino puede estar infectado con VR y ser el sitio de replicación viral y persistencia.  Deberá seguir investigándose la patogénesis de la formación de cataratas en uveitis por VR.

La PIO elevada durante la inflamación activa el desarrollo de glaucoma secundario,  una complicación conocida de la uveitis viral. En la presente serie, la prevalencia de presión intraocular mayor de 30 mmhg y glaucoma  fue similar en los tres tipos de uveitis. La PIO elevada de esta serie se presentó antes de comenzar tratamiento alguno, lo que sugeriría que es la inflamación la que causa el aumento de la PIO.

El pronóstico visual para los tres tipos de virus causantes de uveitis en esta serie fue favorable. En ningún paciente con uveitis por VR la agudeza visual fue menor de 0,1 desarrollada, en coincidencia con datos previos sobre uveitis heterocrómica de Fuchs. Asimismo, solo 1 de 18 pacientes en los otros dos grupos tuvo una agudeza visual menor de 0,1 en tres años de seguimiento.

Las limitaciones de este estudio están relacionadas con su naturaleza retrospectiva. A pesar de ellas, las diferencias clínicas entre uveitis por VHS, VVZ y VR son obvias y muestran que la evaluación clínica puede servir para distinguir entre ellas y optar por diversos tratamientos. Esto es de especial importancia cuando no es posible el análisis de laboratorio. Se recomienda el análisis de humor acuoso en casos de uveitis unilateral de diagnóstico incierto o pacientes que no responden al tratamiento.

Finalmente, en el presente estudio no se incluyeron pacientes con uveitis por citomegalovirus.

Conclusiones:
En el presente estudio se identificaron diferencias clínicas entre uveitis por VR, VHS y VVZ y puede ser de utilidad, en especial cuando el oftalmólogo no disponga de la posibilidad de solicitar un análisis de fluidos intraoculares para discriminar entre estos tres tipos de uveitis viral.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.

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