Introducción
Considerado de forma global, el dolor por amputación (DA) afecta a una gran cantidad de pacientes (alrededor del 80%) con importantes repercusiones personales y socioeconómicas, lo que justifica una atención interdisciplinaria para su tratamiento8,17. Es una vivencia compleja, un fenómeno subjetivo que está determinado por sustancias neuroquímicas sobre neuronas sensoriales y por el significado que estos estímulos tengan para el sujeto que lo padece acorde con su historia, su marco sociocultural y aprendizaje asociados a situaciones anteriores.
Dolor es definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) como “experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de ese daño”2. En el caso del dolor neuropático o neurogénico, la IASP lo define como “aquel dolor iniciado o causado por la lesión o disfunción del sistema nervioso”2. Existen múltiples causas del mismo entre las que se destacan el síndrome de túnel carpiano, las neuropatías diabética y posherpética, las neuralgias infecciosas o neuropatías por compresión.
Las consecuencias de un manejo inadecuado del dolor peri o posoperatorio van desde fisiológicas, psicológicas hasta administrativas en los servicios de salud (retraso de egresos), prestándose más atención en la progresión del dolor agudo a crónico, relevante en cirugías de tórax, mama o amputaciones de miembros.
Así como sucede con otros dolores neuropáticos, en el DA es frecuente la resistencia a los AINE y opiáceos o sus derivados, utilizándose terapias con psicofármacos combinados (anticonvulsivantes, antidepresivos, gabapentinoides) o neuroestimulación en los tratamientos a largo plazo. Dada las importantes comorbilidades psiquiátricas en la patología dolorosa, conocer estrategias terapéuticas eficaces para la mayor cantidad de blancos terapéuticos se hace imprescindible para los profesionales médicos de la Salud Mental que trabajan en Interconsultas.
Material y método
Reporte de caso con revisión bibliográfica de trabajos de investigación, publicaciones en revistas indexadas y libros especializados referentes al tema.
Presentación del caso
Presentamos el caso de un paciente masculino de 20 años, lo llamaremos JG, quien luego de una herida de arma de fuego le fueron amputados ambos miembros inferiores a nivel supracondíleo. El paciente ingresó por el área de Interconsulta y presentó un estado de dolor crónico de un año de evolución. Refirió dolor de intensidad 9/10 (12-11-2008) ubicado en trócanter, muñones y cresta ilíaca con irradiación a muslos y abdomen, el cual le generaba ansiedad e ideas de desesperanza en relación a su patología. El motivo de la interconsulta con el Servicio de Salud Mental fue el estado de ansiedad, insomnio y la dependencia generada al opiode. El paciente solicitaba rescates de medicación opioidea (nalbufina), y refirió insomnio de mantenimiento (se despertaba durante la noche por dolor en la zona mencionada) y angustia por su situación.
Los hechos que generaron la patología anteriormente descripta se debieron a una riña callejera el 05-11-2007 en la cual JG sale al enfrentamiento de malhechores quienes apuntaban a su hermano con un arma de fuego. Para evitar la situación, JG se interpuso entre el amenazante y su hermano, sin contar con elementos para su defensa y recibe el impacto de un proyectil que ingresa por fosa isquiorectal izquierda destruyendo elementos vasculares, dañando órganos pélvicos y alojándose en el sacro (entre S2 y S3).
Como antecedentes médicos, presentaba una hipoestesia en silla de montar, acompañada de una lesión isquémica en pene, úlceras por presión grado II bitrocantéreas y una escara sacra gigante grado IV que no comprometía la región anal con movilidad pasiva/activa conservada y aceptable flexo-extensión de cadera. Presentaba incontinencia urinaria total e incontinencia defecatoria ocasional. Refería dolor a nivel de las caderas hasta la mitad inferior del abdomen, de tipo neuropático, constante, que aumentaba con el movimiento; y en actitud pasiva sólo era de tipo lacerante con características neuríticas en los muñones. Desde el momento del infortunio, el paciente refirió trastornos sexuales (impotencia) y se encuentra en seguimiento por Urología debido a una excreción involuntaria de líquido seminal percibida durante su aseo. El paciente estaba medicado con ranitidina 300 mg VO, heparina 5000 UI SC cada 12 horas, ½ ampolla de clorhidrato de nalbufina (Nubaína®) cada 6 hora, diclofenac 300 mg/día y ketorolac (Dolten® SL) en casos de dolor agudo. En el período de su internación había recibido antiinflamatorios no esteroideos varios, dextropropoxifeno+dipirona (Klosidol®) y tramadol.
En el primer examen semiológico psiquiátrico, el paciente se encuentra en su cama en sala de cuidados mínimos, aseado (debido a la ayuda del personal de enfermería), actitud colaborador activo, orientado auto y alopsíquicamente, con leves fallas mnésicas (provenientes de disturbios atencionales), hipoproséxico, con conciencia de situación y enfermedad. A nivel afectivo, hipertimia a polo displacentero y cualitativamente tenacidad afectiva negativa (odio, venganza) y momentos de labilidad emocional; actividad voluntaria cuantitativamente hipobúlica y cualitativamente se objetivan rasgos impulsivos; pensamiento con curso conservado, ritmo asociativo normal, coherencia asociativa, siguiendo idea directriz, curso caracterizado por momentos de rigidez y contenido de ideas de ruina, desesperanza, preocupación e impotencia, respondiendo con mecanismos de defensa (negación). En la primera entrevista, no presenta alteraciones sensoperceptivas cuanti ni cualitativas, ni ideación suicida o delirante (se descarta miembro fantasma). Presentaba insomnio de mantenimiento y el juicio estaba conservado. El paciente negó antecedentes de abuso de sustancias ilícitas y manifestó su preocupación por su dependencia a la nalbufina a causa del dolor la cual “quiero dejar”.
Se aplicaron las siguientes escalas para: evaluación cognitiva MMSE7; para los trastornos del humor HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)23, HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)9 y MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)16; para la valoración del dolor las Escala Verbal del Dolor (EVD), Analógica Visual (EAV) [Imagen 1] y Gráfica (EGD)12 [Imagen 2]; valoración de actividades de la vida diaria el Índice de Barthel (IB)13; evaluación de abstinencia a opiáceos con EAO (Escala de abstinencia a opiáceos)4; evaluación del nivel de funcionamiento WHO/DAS (World Health Organization Disability Assessment Schedule)21 y EEAG (Escala de Evaluación de la Actividad Global)1. Los resultados de las escalas se exhiben en la Tabla 1 y 2.
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Dada la dependencia generada al derivado opioide y atento a la evaluación realizada, se medica con pregabalina (Plénica®), carbamacepina, clonazepam y ácido tióctico (Tioneurol®). Durante la primer semana el paciente recibió pregabalina 75 mg/noche, carbamacepina 200 mg/mañana, clonazepam 2 mg/noche, vitaminas B1-B6-B12 y ácido tióctico 600 mg/mañana, continuándose la administración de nalbufina cada 6 horas y diclofenac 300 mg/día. Ya en la segunda semana se indicó pregabalina 150 mg/noche y carbamacepina 400 mg/mañana logrando que el paciente no solicitase rescates de nalbufina. A la semana siguiente se aumentó la pregabalina a 300 mg dividido en dos tomas (mediodía y noche), se disminuyó el diclofenac a 150 mg y el resto del esquema se mantuvo igual, lográndose quitar la aplicación de nalbufina matutina. Entrado el mes de diciembre se aumentó la pregabalina a 600 mg en dos tomas y el resto del esquema igual, indicándose (junto con clínica médica) la nalbufina cada doce horas; cabe destacar que el paciente no solicitó rescates con el opiode ni ketorolac SL ni manifestó síntomas de abstinencia al opiode, cuantificando su dolor en 5/10. Pasada la mitad del citado mes se acordó con el paciente discontinuar la nalbufina y días previos a las fiestas (navidad y año nuevo), tomando la decisión conjunta con clínica médica, se aumentó la pregabalina a 750 mg (300 mg/tarde y 450 mg/noche), se disminuyó la carbamacepina a 300 mg/mañana y el diclofenac a 75 mg, y se incorporó paroxetina 20 mg/mañana previo a la externación, resto del esquema sin modificaciones. Los esquemas de medicación semanales y mensuales se exhiben en las Tablas 1 y 2 y Gráficos 1, 2, 3 y 4.
Durante los dos primeros meses desde que se implementó la terapéutica con pregabalina se realizaron controles bioquímicos en sangre que incluyeron: hemograma completo con recuento de plaquetas, hepatograma completo, glucemia, urea, creatinina, ionograma y proteinograma electroforético. En ninguna de las determinaciones se evidenciaron cambios ni hallazgos en rangos patológicos.
Actualmente el paciente se encuentra medicado con pregabalina 450 mg (150 mg/tarde y 300 mg/noche), carbamacepina 200 mg/mañana, paroxetina 20 mg/mañana y clonazepam 1.5 mg/noche; sin sintomatología ansiosa y con mínimo dolor (3/10). Vive con su familia y realiza actividades laborales rentadas mediante un programa implementado por el Área de Servicio Social.
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♦ Mazzoglio y Nabar, Martín Javier
Médico, UBA. Residente (R2) de Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Docente Auxiliar de Anatomía, III Cátedra de Anatomía, UBA. Docente Auxiliar de Farmacología, III Cátedra de Farmacología, UBA.
♦ Paton Urich, María Victoria
2Médica, UBA. Residente (R2) de Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Monitor en Investigaciones Clínicas y Farmacológicas, FEFYM.
♦ Cavicchia Martín, Juan Carlos
3Médico, UNM. Especialista en Psiquiatría. Jefe de Residentes de Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”.