Introducción

Desde el advenimiento de la colecistectomía abierta a la colecistectomía laparoscópica (CL), el manejo quirúrgico de los pacientes con litiasis vesicular ha evolucionado considerablemente. Aunque la mayoría de los pacientes son manejados con la CL, que está ampliamente aceptada como el gold standard para el tratamiento de la litiasis vesicular, los pacientes con colecistitis aguda recidivante pueden presentar dificultades técnicas, debido a la densa fibrosis impidiendo, por lo tanto, un claro delineamiento de la anatomía del triángulo de Calot. En la era de la cirugía abierta, la colecistectomía subtotal fue aceptada como un procedimiento seguro y definitivo para el manejo de los cálculos y la colecistectomía laparoscópica subtotal (CLS) se ha transformado en su obvia evolución [1-7]. La CLS es, entonces, otro paso en el manejo eficiente de los pacientes en los que la colecistectomía total es técnicamente difícil, empleando un abordaje de acceso mínimo, con todos sus beneficios comprobados sobre la conversión a una colecistectomía abierta, tales como una estadía hospitalaria más corta, rehabilitación mas rápida y menos complicaciones de la herida [6-8]. Sin embargo, la tasa de conversión para la CL aún varía ampliamente (4-28%). La mayoría de esos casos pueden ser manejados seguramente con la CLS, sin aumentar el riesgo de sangrado o de lesión de la vía biliar. El objetivo de este estudio fue investigar la seguridad, factibilidad y eficacia de la CLS como una opción en los casos difíciles de CL.

Material y métodos

Un único cirujano en la institución efectuó 1.150 CL desde septiembre de 1999 hasta enero de 2007. Todos los pacientes fueron aconsejados y dieron su consentimiento previamente a la cirugía. Las investigaciones preoperatorias incluyeron análisis hematológicos y bioquímicos, ecografía, tomografía computada (TC), colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), cuando estaban indicadas. El procedimiento fue completado en  52 casos con CLS, cuando se consideró inseguro disecar el triángulo de Calot. La decisión de adoptar la CLS se realizó sobre la base de los hallazgos intraoperatorios. La técnica de la CLS y del cierre del muñón cístico fue variada y se modificó sobre bases individuales en cada paciente, dependiendo se la anatomía y de los hallazgos intraoperatorios. Los autores efectuaron la CLS en casos difíciles con severos cambios inflamatorios en el triángulo de Calot, anatomía distorsionada o triángulo “congelado”, empiema vesicular, vesícula gangrenosa o perforada y síndrome de Mirizzi.

Todos los pacientes fueron seguidos hasta que estuvieron asintomáticos. Los datos fueron recolectados y analizados prospectivamente para la morbilidad o mortalidad en el período peri-operatorio comenzando desde la adopción de la CLS.

Técnica operatoria

Todos los procedimientos fueron comenzados inicialmente utilizando la técnica estándar de 4 puertos. La decisión de modificar el procedimiento a una CLS fue tomada tempranamente, después de la evaluación de la anatomía de la vesícula biliar y del triángulo de Calot. El contenido líquido de la vesícula fue aspirado, fue abierta cerca del infundíbulo y los cálculos fueron extraídos y colocados en un endo-bag (bolsita) para limitar el escurrimiento. La incisión fue regularizada cuidadosamente para no dejar un muñón de Hartmann demasiado pequeño, ya que puede limitar un cierre adecuado. Cuando los cálculos estaban enclavados en la bolsa de Hartmann, la incisión inicial se hizo sobre ellos. La vesícula biliar fue escindida  circunferencialmente a nivel de la bolsa de Hartmann y se continuó con la disección. Cuando la disección de la pared de la vesícula del lecho hepático podía provocar hemorragia, se dejó una porción de la pared posterior adherida al hígado. Se tuvo cuidado de dejar una porción lo más pequeña posible. La mucosa de ese remanente vesicular fue opcionalmente disecada o fulgurada con diatermia, seguido por un lavado con solución salina. Los métodos de cierre del muñón cístico incluyeron la aplicación de endo-loop (lazada), sutura en bolsa de tabaco o sutura continua de las paredes anterior y posterior del muñón, cuando no se podía identificar claramente la apertura del conducto cístico o las adherencias densas limitaban la creación de un espacio posterior para la aplicación de los endo-loops. No es práctica de los autores realizar una colangiografía intraoperatoria. Los drenajes se usaron con moderación.

Resultados

Un total de 1.150 CL fueron realizadas y el procedimiento modificado de CLS se efectuó en 52 casos (4,52%). En la presentación inicial, 21 pacientes fueron diagnosticados con cólico biliar recurrente, 24 tenían una colecistitis aguda, 6 tenían ictericia y 1 una peritonitis por perforación biliar. En todos los pacientes se efectuó ecografía preoperatoria, pero la misma no fue de ayuda para determinar la dificultad de la cirugía y si el paciente podría requerir una colecistectomía subtotal. Ocho pacientes (15,38%) requirieron CPER preoperatoria. El grado de la clasificación ASA varió de 1 a 4, con dos pacientes (3,84%) con ASA 4E.

Veintiséis casos fueron realizados como urgencia, esto es, dentro de la primer semana de comenzados los síntomas y 26 fueron planificados a las 4 semanas del comienzo de los síntomas. El conducto cístico o el muños de la bolsa de Hartmann fueron cerrados mediante la aplicación de endo-loops en 34 pacientes (65,38%), con sutura intracorpórea del muñón de la bolsa de Hartmann en 13 (25%) y con sutura en bolsa de tabaco en 5 (9,62%). En un paciente octogenario con sustanciales comorbilidades, un pequeño cálculo firmemente impactado en la unión del cístico y del colédoco fue dejado en su lugar.

Un seguimiento durante 2 años no mostró complicaciones. En sólo 12 pacientes (23,1%) de la serie se dejó un drenaje en la región subhepática intraoperatoriamente. Las filtraciones biliares postoperatorias ocurrieron en 3 pacientes (5,77%). Uno requirió una CPER y colocación de un stent, otro fue sometido a re-laparoscopía y el otro fue laparotomizado. Dos de las tres CPER efectuadas postoperatoriamente por desequilibrio de las enzimas hepáticas fueron normales y un paciente tenía un cálculo enclavado en el conducto biliar, que fue extraído. Un cálculo residual asintomático fue descubierto en el conducto cístico en una ecografía, 3 años después de la CLS y fue dejado in situ, sin consecuencias.

La CLS fue realizada exitosamente en todos los escenarios clínicos, con 22 procedimientos (42,31%) hechos como cirugía de 23 horas y dos (3,84%) como casos de cirugía de un día. Hubo una sola conversión (1,92%) a laparotomía abierta en la serie de 52 pacientes.

El tiempo empleado para la CLS estuvo en un rango de 50-132 minutos, con una media de 72,74 minutos. Hubo énfasis en el egreso temprano, con un tiempo medio de 1,9 días después de la cirugía (rango 0-10 días). Un paciente se perdió del seguimiento alejado. No hubo mortalidad en la serie.

Discusión

La CL es aceptada en la actualidad como el gold standard para el manejo de los pacientes con litiasis vesicular. No obstante, los pacientes con una vesícula difícil aún imponen un desafío para el manejo laparoscópico, requiriendo ocasionalmente la conversión a cirugía abierta, para prevenir la catastrófica posibilidad de lesionar la vía biliar extrahepática o de la hemorragia [3-5]. Esto no sólo obsta los beneficios de la laparoscopía, sino que también añade la morbilidad de una laparotomía formal e incrementa el tiempo operatorio, así como el costo del procedimiento.

La colecistectomía subtotal fue bien aceptada como un procedimiento seguro y definitivo en la era pre-laparoscópica [2-5]. En 1985, Bornman y col., publicaron una descripción detallada de la técnica, que conllevaba dejar una tira de la pared posterior de la vesícula firmemente adherida al hígado y asegurar el conducto cístico en su origen desde dentro de la vesícula con una sutura en bolsa de tabaco [3]. Sin embargo, en una investigación ulterior de la literatura, los autores de este trabajo hallaron que Madding fue el primero en usar el término de colecistectomía subtotal en 1955, cuando discutió su experiencia con 4 casos. Dicho autor puntualizó correctamente que no se debe intentar aislar al conducto cístico o a la arteria cística una vez que se tomó la decisión de realizar una colecistectomía subtotal [2]. Este trabajo empleó un criterio muy rígido para el término “colecistectomía subtotal”, incluyendo sólo aquellos casos en donde la vesícula era disecada de manera retrógrada, hacia abajo, hasta aproximadamente 1 cm del conducto cístico. El autor la describió como una modificación de la “colecistectomía parcial”, en donde después de remover todos los cálculos, los colgajos redundantes de la vesícula eran recortados a nivel de la fijación en el lecho hepático, es decir, la técnica descrita por primera vez por  William J. Mayo en 1899 [1,2].

Después del advenimiento de la cirugía laparoscópica, Bickel y Shtamler y Michalowski y col., describieron la CLS como una operación definitiva [6,7]. Subrayaron que esta técnica debería ser usada desde el comienzo de la operación y no como el último resorte cuando todos los intentos de resección total han fracasado.

La tasa del 4,52% de CLS en la presente serie es comparable con la literatura [10,11,13]. Las dificultades técnicas con la colecistectomía pueden originarse en una pobre delimitación anatómica del espacio subhepático, debido a la adherencia de la vesícula a las vísceras vecinas, fibrosis densa, triángulo de Calot congelado y síndrome de Mirizzi [4,6]. Es difícil predecir esta situación sobre la base de la información disponible en la evaluación preoperatoria. Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar también dificultades técnicas [3,5,6]. Los antecedentes preoperatorios, datos de laboratorio y resultados ecográficos fueron evaluados en algunos estudios, para la correlación con los hallazgos intraoperatorios, pero en esta serie, esas investigaciones no pudieron predecir severidad o inflamación y la decisión de la CLS fue siempre hecha intraoperatoriamente [4-8].

Beldi y col., en su estudio después del análisis de los datos de la Swiss Association for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery (SALT), mostraron que la CLS previene las lesiones de la vía biliar y disminuye significativamente la tasa de conversión del procedimiento en pacientes con colecistitis severa  [11]. En el presente estudio, los autores no tuvieron incidencia de lesiones biliares y la tasa de conversión a cirugía abierta fue del 1,9% (n = 1).

Los principios seguidos por los autores son similares a los de la colecistectomía subtotal abierta, pero la CLS tiene la ventaja de brindar una visión óptica superior de la anatomía, lo que es de suma importancia para una colecistectomía segura, y todos los otros beneficios del abordaje mínimamente invasivo [6,7]. Aunque la CLS es un procedimiento seguro de realizar, es técnicamente más demandante que una CL simple, requiere más destreza y modificaciones basadas en los hallazgos intraoperatorios, lo que puede estar fuera del dominio de los cirujanos en su etapa temprana de la práctica con accesos mínimamente invasivos [13].  Una disección cuidadosa y un uso escaso de la diatermia para prevenir la lesión vascular y del colédoco, constituyen el soporte principal del procedimiento [13]. Los autores emplearon disección hidromecánica con la punta roma de la cánula de aspiración-irrigación en los casos con inflamación aguda severa. La otra dificultad es el cierre del muñón de la bolsa de Hartmann después de retirar los cálculos; variantes tales como fibrosis severa y la fijación de la pared vesicular, también pueden impedir el cierre usual. Esta apertura no puede ser cerrada con seguridad mediante la aplicación de clips. Los cirujanos varían en sus preferencias y habilidades para el cierre de la bolsa de Hartmann. El endo-loop, la sutura manual o mecánica con GIA, son algunas de las elecciones recientemente disponibles [8-13]. Los autores fueron capaces de cerrar el muñón cístico con seguridad con endo-loop o sutura intracorporal en todos sus pacientes. Tampoco tuvieron incidencia de sangrado de la arteria cística después de la sutura intracorporal o del endo-loop, lo que se ha observado después de la aplicación de sutura mecánica [10]. Consideran que una técnica quirúrgica meticulosa es de importancia fundamental y en su serie, el 46% de los pacientes tuvieron una estadía hospitalaria menor a 23 horas y sólo 12 (23,1%) requirieron drenaje. Con la experiencia, la tasa de colocación de drenajes ha disminuido, con los últimos 20 casos sin requerimiento de drenaje.

Postoperatoriamente, los cálculos retenidos y las filtraciones biliares son las mayores preocupaciones potenciales después de realizar una CLS. Los autores tuvieron 3 pacientes con filtraciones biliares postoperatorias. Uno tenía una filtración del muñón de la bolsa de Hartmann suturado que requirió una CPER y colocación de un stent  para su resolución satisfactoria. La otra filtración ocurrió con un endo-loop flojo, necesitando laparoscopía para su re-colocación. Después de ese incidente, los autores emplean como mínimo dos endo-loops para el muñón. Sólo un paciente requirió una laparotomía post-procedimiento debido a una filtración biliar a partir de un conducto accesorio en el lecho vesicular, que no pudo observarse claramente en la re-laparoscopía. Todos estos pacientes evolucionaron bien después de una rápida y apropiada intervención, sin morbilidad ulterior. Los cálculos residuales postoperatorios o los deslizados al colédoco fueron fácilmente manejados mediante CPER y colocación de stent. Se realizaron 3 CPER postoperatorias por resultados anómalos en las pruebas de función hepática; dos de ellos fueron normales y uno requirió la remoción de cálculos residuales en el colédoco. En un paciente octogenario, un pequeño cálculo impactado en la unión del conducto cístico con el colédoco fue dejado in situ, lo que no ocasionó complicación alguna. Los estudios han mostrado que esos cálculos y concreciones residuales menores no tienen ninguna relevancia clínica en el seguimiento a largo plazo [11].

El tiempo operatorio para la CLS es definitivamente más prolongado que el de la CL dado que la disección debe ser más meticulosa. Sin embargo, si la decisión de convertir a CLS se hace tempranamente después de la visualización del triángulo de Calot, el tiempo quirúrgico y posiblemente las complicaciones como la hemorragia y la lesión de la vía biliar extrahepática, pueden reducirse substancialmente [2,3,6,7]. La conversión de una CL a un procedimiento abierto después de un período de lucha resulta en 2 procedimientos, añadiendo morbilidad para el paciente y más costos para el sistema de salud.

Se ha recomendado tempranamente que la CL debería ser tomada con precaución en los casos difíciles, con un bajo nivel para una conversión temprana o con una colecistectomía abierta de inicio. Estas visiones pueden necesitar reconsideración a la luz del éxito con la CLS. Beldi y col., advierten que la conversión a procedimientos abiertos no siempre ofrece ventajas sobre el abordaje laparoscópico; este subgrupo de pacientes puede beneficiarse con una alternativa a la CL estándar [11]. Sin embargo, la cirugía abierta debería aún tener un rol en los casos en donde la naturaleza de las adherencias y otros factores locales requiere de la retroalimentación táctil. Los autores consideran que, en tales casos, hay un rol para la cirugía laparoscópica manualmente asistida.

Consejos técnicos

Los autores han hallado algunas maniobras útiles para completar la CLS segura y exitosamente:

1) Manejo del fondo vesicular: los cirujanos deberían formular el plan antes de abrir la vesícula. Todas las incisiones, su localización y longitud, deberían ser planificadas cuando la vesícula no está bajo tracción. La ubicación y longitud pueden ser fácilmente marcadas en la vesícula con el hook (gancho) diatérmico. De otra manera, al liberar la tracción la bolsa de Hartmann se retrae no dejando suficiente longitud para un cierre seguro. Si hay múltiples cálculos y es posible la disección posterior, entonces se hace una incisión transversa sobre la bolsa de Hartmann para abrir la vesícula (Fig. 1). Si se requiere, puede extenderse longitudinalmente para extraer todos los cálculos y completar la disección (Figs. 2 y 3). Si la disección posterior es difícil, con unos pocos cálculos grandes, una incisión longitudinal se emplaza inicialmente en el fondo vesicular para extraer los cálculos. Esto es seguido siempre por una incisión transversa en la bolsa de Hartmann como se describió previamente para completar el procedimiento (Fig. 4).

• FIGURA 1: Escenario: disección posterior posible con múltiples cálculos. Incisión transversa/circunferencial (1) sobre la bolsa de Hartmann, que puede ser extendida longitudinalmente (2) si se requiere.

• FIGURA 2: Comienzo de la incisión circunferencial en la bolsa de Hartmann.

• FIGURA 3: Transección circunferencial completa de la bolsa de Hartmann.

• FIGURA 4:  Escenario: vesícula biliar firmemente adherida al lecho con pocos cálculos grandes. La incisión longitudinal/circunferencial (3), se emplaza sobre el fondo para evacuar los cálculos, seguida por una incisión transversa (1) para completar la CLS.

2) Manejo de la pared posterior de la vesícula: cuando la pared posterior de la vesícula no puede ser separada con seguridad del lecho hepático, una pequeña franja de vesícula es dejada adherida al hígado. Frecuentemente, la mucosa puede ser fácilmente eliminada o puede ser fulgurada con diatermia. Se realiza un lavado adecuado de la pared posterior después de la fulguración.

3) Prevención del escurrimiento de los cálculos vesiculares: los cálculos grandes pueden ser fácilmente recogidos con pinzas tipo cuchara y colocados en un endo-bag. Un escenario de pesadilla puede presentarse cuando múltiples cálculos pequeños se derraman al abrir la vesícula. Los cálculos derramados y perdidos pueden resultar en complicaciones a largo plazo, que han sido bien documentadas. Cuando la disección posterior alrededor de la bolsa de Hartmann es posible, se intenta ordeñar los cálculos hacia el fondo vesicular y luego se coloca una ligadura circunferencial sobre la bolsa de Hartmann (parte distal) o sobre el cuerpo de la vesícula para mantener los cálculos en el fondo, previniendo así su derramamiento (Fig. 5). Si la disección posterior no es posible, debido a fibrosis o adherencias, una pequeña pieza de gasa es empujada a través de la incisión de la vesícula desde el comienzo; la incisión puede extenderse de manera segura sobre la gasa y simultáneamente la gasa puede ser empujada dentro de la vesícula para contener los cálculos con ella.

• FIGURA 5: Múltiples cálculos pequeños en la vesícula. Ligadura distal para prevenir el derramamiento al abrir la bolsa de Hartmann para la CLS.

 
4) Manejo del muñón cístico: los autores hallaron que es más fácil  y seguro cerrar el muñón cístico con endo-loops (Fig. 6). Los endo-loops pueden ser aplicados muy ajustadamente y se hicieron múltiples aplicaciones (2 ó 3) sobre el muñón para lograr su oclusión completa. La aplicación de un único endo-loop puede resultar en una filtración postoperatoria del muñón si el lazo se afloja después de que la inflamación de haya apaciguado. Si no es posible o es inseguro disecar completamente por detrás del muñón de Hartmann, entonces una sutura en bolsa de tabaco o una sutura continua pueden ser aplicadas para ocluir el muñón. Cuando se hacen estas suturas se debe tomar el espesor total de la pared anterior y espesor parcial de la pared posterior. A veces, debido a la inflamación repetida y a la fibrosis, las paredes de la bolsa de Hartmann están muy rígidas y las suturas de espesor total no son posibles. En ese escenario, una sutura en bolsa de tabaco puramente mucosa cerca de la apertura del cístico en la vesícula puede ser usada con seguridad. El muñón de la bolsa de Hartmann es inspeccionado cuidadosamente desde adentro, para descartar la posibilidad de cálculos residuales. Después de la inspección y extracción de cualquier cálculo visible se hace un lavado cuidadoso de todo el muñón con solución salina tibia para hacer salir cualquier cálculo residual (Fig. 8). Esta maniobra podría representar una ventaja, dado que esa confirmación de una evacuación completa del muñón es difícil en la cirugía abierta. El Vicryl fue usado a través de esta serie para las suturas intracorporales y los endo-loops.

• FIGURA 6: Aplicación de endo-loops a la bolsa de Hartmann remanente.

• FIGURA 7: Lavado completo y aspirado para limpiar el contenido de la bolsa de Hartmann remanente.

5) Prevención de la sepsis intraabdominal: en promedio, dos litros de solución salina tibia fueron usados para lavado en las CLS mientras que en la CL simples el promedio fue de sólo 200 ml. El dicho popular  “la solución para la polución es la dilución”  y la limpieza mecánica por aspiración fueron el fundamento de la estrategia de los autores para prevenir la infección. También, el lavado adecuado ayuda a demostrar cualquier sangrado menor. Generalmente sólo 3 dosis de antibióticos fueron empleadas profilácticamente. Los casos con vesícula perforada y pus generalizado en la cavidad peritoneal fueron manejados con un curso completo de antibióticoterapia.

6) Drenar o no drenar: los drenajes son incómodos y aumentan el trauma psicológico, implicando una complicación o una operación dificultosa. Las técnicas quirúrgicas meticulosas, los endo-loops o las suturas intracorporales, buena hemostasia y uso juicioso de la diatermia son muy efectivos para prevenir las filtraciones biliares y las colecciones. Globalmente, la longitud de la estadía hospitalaria en esta serie se volvió también más corta, con el 46% de los pacientes permaneciendo por menos de 23 horas. Los pacientes dados de alta sin drenajes no requieren visitas domiciliarias por la enfermera del distrito o un equipo de cuidados hogareños, o múltiples citas ambulatorias, disminuyendo así la cobertura del conglomerado hospitalario y aumentando el confort del paciente. El consejo de los autores es insertar el drenaje si el cirujano no quedó satisfecho con la disección final.

Conclusión

La conversión a una colecistectomía abierta, dependiendo del juicio clínico del cirujano no está justificada, porque a menudo resulta en una morbilidad y costos más altos, junto con la pérdida de los beneficios comprobados del abordaje mínimamente invasivo. Los resultados de los autores en los últimos siete años muestran que la CLS puede ser practicada con seguridad con buenos resultados, mínima morbilidad y máxima eficiencia de recursos. El énfasis debe estar en decidir tempranamente la realización de la CLS para evitar la disección de un triángulo de Calot severamente inflamado y minimizar la morbilidad. Esto permite una óptima utilización del tiempo y de los recursos disponibles para brindar la mejor atención posible a los pacientes, lo que es la meta primaria del sistema nacional de salud del Reino Unido. Un ensayo controlado y randomizado probaría adicionalmente la utilidad de la CLS a la amplia comunidad de cirujanos que operan con accesos mínimos, resultando en un sustancial beneficio para el paciente.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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