Introducción
La determinación de la etiología de una estenosis biliar distal es crucial para brindar una terapia adecuada. Sin embargo, dicha determinación puede ser particularmente problemática en casos de estenosis biliares, sin la visualización de una masa identificable que la origine, en la tomografía computada (TC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN). La resección empírica puede ser necesaria para diferenciar estenosis benignas y malignas y la decisión de operar ha sido tomada tradicionalmente sobre la base de la historia clínica y de la aparición colangiográfica de la estenosis [1]. No obstante, la determinación de la causa de la estenosis sobre la base de las características morfológicas y de la citología por cepillado no es confiable [2].
La ecografía intraductal (EID) con sondas guiadas con alambre, de calibre fino y de alta frecuencia, es promisoria para el diagnóstico de la estenosis biliar [3,4]. Esta técnica es fácilmente realizada como un complemento de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). sin prolongación significativa del procedimiento. Sin embargo, para el diagnóstico de la estenosis biliar sin una masa identificable, los datos de la EID son insuficientes [4-6]. Además, el número de pacientes en los que puede realizarse la EID ha disminuido, desde que la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ha ido reemplazando el papel diagnóstico de la CPER. Más aún, si los pacientes con una masa identificable en la TC o en la RMN son excluidos, la proporción de estenosis benignas es de aproximadamente 30%-50% [4,5,7,8]. Este porcentaje relativamente alto de estenosis benignas complica la decisión de realizar una EID en todos los pacientes con estenosis biliar de etiología no determinada, dado que la misma origina en ocasiones complicaciones, tales como la pancreatitis o la colangitis inducida por CPER.
Por lo tanto, la utilidad de la ecografía endoscópica (EE) para diagnosticar estenosis biliares inexplicadas justifica una urgente discusión, dado que la EE es en la actualidad la primera elección para la investigación de pequeños tumores pancreáticos, que no pueden ser detectados por otras modalidades de diagnóstico por imágenes y no se asocia con las complicaciones relacionadas con la CPER [9]. No obstante, sólo el trabajo de Lee y col. [1], ha mencionado la utilidad de las características de la EE en pacientes con estenosis biliares inexplicadas. Según dichos autores, las características ecográficas de la EE, incluyendo la presencia de una masa pancreática, una pared del conducto biliar irregular o un engrosamiento del conducto biliar > 3 mm, podrían mejorar el diagnóstico de esas estenosis.
El objetivo de este estudio fue evaluar la habilidad de la EE para diagnosticar estenosis biliares distales en las que las modalidades de estudio con cortes transversales, tales como la TC y la RMN, pueden no detectar un tumor causante o un engrosamiento de la vía biliar. Además, los autores reportan la apariencia ecográfica de las estenosis benignas y malignas utilizando la EE, dado que la falta de criterios morfológicos fácilmente reconocibles ha causado parcialmente la disponibilidad limitada de la EE para el diagnóstico de las estenosis biliares de etiología no determinada.
Material y métodos
Criterios de inclusión
Este análisis retrospectivo se realizó sobre 34 pacientes a los que se les realizó EE en el Dokkyo Medical School Hospital, desde diciembre de 2005 hasta diciembre de 2008, para la evaluación de estenosis en el tracto biliar que habían sido detectadas por CPER o CPRM y que no tenían una lesión tumoral identificable que las ocasionara en la TC o RMN. Los pacientes con estenosis proximal de la vía biliar fueron excluidos de este estudio, dado que ya es sabido que la EE es menos certera para las estenosis en esa localización [10]. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para la realización del procedimiento.
Examen por EE
La EE y la CPER fueron realizadas con el paciente bajo sedación conciente por 1 ó 2 operadores (S.Y y Y.M). La EE se efectuó usando un transductor de 7,5-MHz (UM-100; Olympus, Tokio, Japón) conectado a un procesador de EE estándar (EU-30; Olympus). Este transductor permite un escaneo radial, perpendicular a su eje. A los fines del estudio, las imágenes de la EE fueron revisadas para identificar compresión extrínseca en el sitio de la estenosis, sin conocimiento del diagnóstico final. Los puntos de evaluación fueron: (1) presencia de una masa que podría generar la compresión en el sitio de la estenosis; (2) disrupción de las 2 ó 3 capas ecográficas normales de la pared de la vía biliar [11] y (3) continuación de la masa en las estructuras adyacentes, referido a criterios previamente definidos para la evaluación de las estenosis biliares con EID [3,10,12]. Los hallazgos considerados como una estenosis benigna en la EE incluyeron preservación de las capas ecográficas normales de la pared del conducto biliar, independientemente de la presencia de una lesión tumoral.
Las otras estenosis fueron consideradas malignas.
Treinta pacientes fueron sometidos a TC dinámica con un protocolo hepático usando el método reportados por Yanaga y col. [13]. Todos los estudios fueron realizados con un equipo multidetector helicoidal (SOMATOM Sensation 64; Siemens, Tokio, Japón). Se usó una técnica de escaneo multifásica y se realizó una TC con contraste de 3 fases, durante las fases arterial hepática, portal y de equilibrio. En los restantes 4 pacientes, en los que no se pudo usar un medio de contraste por disfunción renal, se efectuó sólo una TC plana. Las imágenes fueron reconstruidas en secciones de 8 mm de espesor e interpretadas por radiólogos especializados en imágenes tomográficas corporales.
En 25 pacientes se realizó una CPRM utilizando 1,5 TMRI (MAGNETON Symphony; Siemens) o un 3-TMRI (MAGNETON Trio, A Tim System; Siemens). Para la CPER, el procedimiento fue realizado de una manera estándar con un duodenoscopio terapéutico de visión lateral (Olympus JF 260V; Olympus) utilizando medio de contraste yodado común. El cepillado de la estenosis biliar fue obtenido durante la CPER. El resto del procedimiento de CPER fue efectuado luego, se acuerdo con las necesidades de cada paciente. Cuando se colocó un tubo de drenaje para tratamiento paliativo en pacientes con ictericia obstructiva, se recolectó bilis de 24 horas para análisis histopatológico en 3 ocasiones. Para la citología de rutina (CR), las muestras obtenidas del cepillado y la bilis recolectada del tubo de drenaje fueron revisadas por citopatólogos especializados gastrointestinales.
Se examinaron como marcadores tumores el antígeno carcinoembrionario (CEA por carcinoembryonic antigen) y el CA19-9 (por carbohydrate antigen), al momento de la admisión. Un CEA > 5,0 ng/mL o un CA19-9 > 37 U/mL fueron considerados como indicadores de malignidad.
Diagnóstico final y seguimiento
El diagnóstico final se basó en los estudios citológicos diagnósticos definitivos para malignidad o en la remoción quirúrgica seguida de examen anatomopatológico en 18 pacientes y en el seguimiento clínico alejado por más de 10 meses en 16 pacientes. Se repitieron la CPER, cepillado biliar y recolección de bilis cuando estuvo clínicamente indicado. El seguimiento clínico incluyó estudios por imágenes con TC de abdomen, EE y CPRM. La información durante el seguimiento se obtuvo también de los registros hospitalarios, contactando a los médicos de atención primaria.
Análisis estadístico
Las variables continuas están expresadas como mediana (rango). Cada prueba se expresa en proporciones, en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y certeza. El análisis se realizó utilizando el programa StarView (Hulinks, Inc, Tokio). Las comparaciones entre variables continuas se realizaron empleando la prueba de X2 para independientes o la de probabilidad exacta de Fisher. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Resultados
Características de los pacientes
Treinta y cuatro pacientes (17 hombres, 17 mujeres) concordaron con los criterios de inclusión. La edad media de los pacientes fue de 71 años (rango, 23-90). La ictericia (bilirrubina total > 2 mg/dL) fue evidente en 13 pacientes. En los 21 pacientes sin ictericia, se hallaron pruebas sanguíneas hepáticas anormales en 8 y 6 pacientes se quejaban de dolor abdominal. Se detectaron imágenes hepatobiliares anormales en la ecografía transabdominal durante el chequeo médico, en 7 pacientes que no tenían signos clínicos ni alteraciones en los análisis en sangre. No se vio diferencias significativas en las características clínicas entre los pacientes con estenosis benigna, casos normales y aquellos con estenosis malignas.
Diagnóstico final
Hubo 17 estenosis malignas, 11 estenosis benignas y 6 casos normales. Entre 8 casos de cáncer peripancreático (tumor localizado en la cabeza del páncreas), el diagnóstico fue confirmado como cáncer pancreático por examen anatomopatológico de muestras quirúrgicas en 6 casos y 2 lesiones fueron consideradas malignas con base en el seguimiento alejado. Dos pacientes a los que se les había diagnosticado clínicamente cáncer peripancreático fallecieron por insuficiencia hepática 4 meses después de la EE, con elevación del CA19-9. Entre los 7 casos de cáncer biliar, el diagnóstico se confirmó por examen anatomopatológico utilizando muestras quirúrgicas en 5 casos y 2 lesiones consideradas malignas, con base en el seguimiento alejado, estaban ubicadas en la parte media del conducto biliar. Un paciente con cáncer biliar diagnosticado clínicamente comenzó con emaciación gradual y falleció dentro del año de la EE. En otro paciente, se halló diseminación peritoneal en una cirugía realizada 4 meses después de la EE. A un paciente se le diagnosticó carcinoma de la papila de Vater por examen anatomopatológico de muestras quirúrgicas. En otro paciente, con diagnóstico clínico de carcinoma de la papila de Vater, la citología tomada del orificio de la papila fue sospechosa para adenocarcinoma y finalmente desarrolló una estenosis del duodeno 2 años después de la EE.
El diagnóstico de estenosis benigna fue confirmado por cirugía en 4 y por el seguimiento clínico en 7 pacientes.
Los pacientes con diagnóstico clínico de benignidad no mostraron cambios en las imágenes o exacerbación clínica. Seis casos fueron considerados normales, en los que las estenosis detectadas en la CPER o en la CPRM no fueron halladas o eran debidas a compresión del esfínter de Oddi.
Estos resultados sugieren que la proporción de estenosis malignas fue del 50%, incluso si las lesiones que podían ocasionar la estructura no eran detectadas en la TC y/o en la RMN. Cuando se excluyeron los casos con imágenes normales en la EE, la proporción de malignidad alcanzó el 58,6%.
EE en el reconocimiento de las causas de estenosis biliar observadas en CPER o CPRM
Aunque la EE es actualmente realizada sin la inserción de aparatos dentro de la vía biliar, pocos reportes han usado la EE para evaluar las estenosis biliares sin una masa identificable en la TC. Por lo tanto, los autores examinaron la habilidad diagnóstica de la EE y condujeron una comparación con las habilidades diagnósticas de la CR y de los marcadores tumorales.
La malignidad fue correctamente diagnosticada en 16 de 17 pacientes. Un masa acompañada por invasión en los tejidos vecinos puede ser sugestiva de malignidad. La proporción de invasión del conducto pancreático principal fue significativamente más alta en los pacientes con cáncer peripancreático que en los pacientes con cáncer biliar (62,5% vs 0%, P = 0,026), mientras que no se observó diferencia en términos de habilidad diagnóstica, disrupción e invasión de los tejidos adyacentes por los tumores. Además de los hallazgos ecográficos en el tumor y en el conducto biliar, la EE detectó también agrandamiento en los ganglios linfáticos > 10 mm de diámetro en el 50% de los pacientes con estenosis malignas. Se observó ascitis en 1 paciente con cáncer peripancreático. En un caso falso negativo con cáncer biliar distal, no se detectó el tumor y fue considerado como benigno. Es ese caso, la masa pudo haber sido ocultada por la sombra acústica formada por cálculos impactados en el conducto biliar.
Se realizó un diagnóstico correcto de enfermedad benigna en 14 de 17 pacientes. Un afinamiento suave de la vía biliar, preservación de la estructura en capas normal de la pared del conducto y la ausencia de masas adyacentes al sitio de estenosis, pueden ser sugestivos de enfermedad benigna. Hubo 3 pacientes falso positivos con estenosis fibróticas diagnosticadas como lupus sistémico eritematoso en 1 y de etiología desconocida en los 2 restantes. En esos casos considerados como malignos por la EE se insertó un tubo de drenaje en la vía biliar. En 2 pacientes se encontró una masa sólida en el extremo distal del conducto. La pared del mismo estaba engrosada, con pérdida de la estructura en capas. En 1 paciente, el extremo distal del tracto biliar estaba ocupado con una masa irregular que no podía distinguirse de la pared ductal con la EE. La masa irregular parecía extenderse más allá del conducto, semejando en la imagen, una invasión de los tejidos adyacentes. En la cirugía se comprobaron cambios fibróticos mientras que la masa no pudo ser confirmada, probablemente porque estaba constituida por detritus.
Seis estenosis identificadas por CPER o CPMR fueron ecográficamente consideradas como benignas y finalmente diagnosticadas como conducto “normal”. Los diagnósticos en la EE fueron calcificación de la pared del conducto en 2 pacientes, deformación cuneiforme en 1 paciente y árbol biliar normal en 1. Dos casos fueron considerados como estenosis debidas a compresión por el esfínter de Oddi, acompañadas por colangitis aguda que mejoró y no recidivó.
Para resumir, la EE identificó lesiones que podían causar estenosis biliares, independientemente de las características patológicas, en 32 de 34 pacientes (sensibilidad 90,5%, especificidad 100%, VPP 100%, VPN 86,7%, certeza 94,1%). En términos de características patológicas, la EE identificó correctamente las causas en 16 de 17 estenosis malignas y en 14 de 17 lesiones benignas. En relación con la proporción de diagnósticos correctos, no se observó diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (94,1% vs 82,4%, P = 0,60). Las habilidades diagnósticas de la EE fueron 94,1% de sensibilidad, 82,3% de especificidad, 84,2% de VPP, 93,3% de VPN y 88,2% de certeza. En relación con la CR, se obtuvieron muestras adecuadas en 24 pacientes (16 estenosis malignas y 8 benignas) y la CR identificó correctamente las causas en 8 de 14 estenosis malignas y en 8 de 16 estenosis benignas. En términos de proporción de diagnósticos correctos, no se evidenció diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (62,5% vs 100%, P = 0,066). Las habilidades diagnósticas de la CR fueron 62,5% de sensibilidad, 100% de especificidad, 100% VPP, 57,2% de VPN y 75% de certeza).
Los marcadores tumorales fueron medidos en 34 pacientes e identificaron correctamente la malignidad en 13 de 17 estenosis malignas y la enfermedad benigna en 12 de 17 estenosis benignas. En términos de proporción de diagnósticos correctos, no hubo diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (76,5% vs 70,6%). Las habilidades diagnósticas de los marcadores tumorales fueron: 76,5% de sensibilidad, 70,6% de especificidad, 72,2% de VPP, 75% de VPN y 73,5% de certeza.
Se ha reportado que la habilidad diagnóstica del CA19-9 mejora cuando el nivel de corte es aumentado a 100 U/mL [14] porque el mismo aumenta en pacientes con colestasis [15]. Por lo tanto, el análisis de los marcadores tumorales fue realizado usando 100 U/ml como punto de corte para el CA19-9. Los resultados fueron: 53% de sensibilidad, 82,4% de especificidad, 75% de VPP, 63,6% de VPN y 67,7% de certeza. En relación con la proporción de diagnósticos correctos usando 100 U/ml como nivel de corte para el CA19-9, no se observó diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (53,0% vs 82,4%, P = 0,14).
La sensibilidad diagnóstica y VPN fueron superiores para la EE que para la CR (P = 0,039 y 0,035, respectivamente). Comparado con los marcadores tumorales usando 100 U/mL como nivel de corte para el CA19-9, la EE mostró una sensibilidad significativamente más alta (P = 0,017).
Hallazgos ecográficos en la EE y frecuencia de malignidad en el diagnóstico final
Las masas hipoecoicas con márgenes irregulares, tamaño del tumor > 10 mm y ecogenicidad mixta implican supuestamente malignidad en la EID [3,10,12]. Por lo tanto, (1) la presencia de una masa, (2) tamaño del tumor > 10 mm, (3) el borde y eco interno de una masa, (4) disrupción de las capas ecográficas normales de la pared del conducto biliar y (5) continuación de la masa dentro de estructuras adyacentes, fueron analizados para estudiar las relaciones entre los hallazgos de la EE y el diagnóstico final.
La proporción de pacientes con malignidad fue significativamente más alta cuando se detectó una masa (P = 0,069), especialmente con un borde irregular (P = 0,025) y patrón hipoecoico o ecogenicidad mixta (P = 0,004), disrupción del conducto biliar (P = 0,0013) y un caso mostrando invasión de los tejidos vecinos (P < 0,001). No hubo diferencia significativa entre estenosis malignas y benignas en términos de tamaño del tumor.
En resumen, los datos sugieren que la estenosis biliar puede ser diagnosticada como maligna con la EE cuando una masa está adyacente a la misma, tiene un borde irregular, un patrón hipoecoico o mixto, disrupción del conducto e invasión del tejido circundante. Un caso típico se muestra en la Fig. 1.
FIGURA 1: Hombre de 62 años con cáncer biliar. A: CPRM mostrando una estenosis de 11 mm de extensión (flecha) en el colédoco distal. B: TC mostrando una cabeza del páncreas normal. C: EE mostrando una masa de forma irregular (flecha negra) acompañada de disrupción del conducto biliar e invasión portal (flecha blanca). CBD: common bile duct (conducto biliar común). PV: portal vein (vena porta).
Discusión
Todavía tiene que alcanzarse un consenso sobre el manejo de las estenosis biliares de etiología desconocida. Aún después de excluir las estenosis biliares con una masa identificable en las imágenes de corte transversal, los datos de los autores indican que el riesgo de estenosis maligna es del 50%, consistente con datos previamente publicados [4,5,7,8]. La frecuencia de la malignidad no es insignificante, permitiendo una exploración quirúrgica como abordaje preventivo. En particular, cuando se acompaña de ictericia obstructiva, la mayoría de las estenosis biliares son consideradas como malignas y la cirugía es rutinariamente efectuada [7]. No obstante, el restante 50% de las estenosis biliares son benignas o son eventualmente diagnosticadas como “normal” cuando no se ve una masa en la TC/RMN. Además, los datos de este trabajo muestran que el 38,5% de las estenosis biliares son benignas, aún si se acompañan de ictericia. Dado que la frecuencia de estenosis benignas es bastante alta y que las mismas pueden ser manejadas con terapias endoscópicas, la recomendación de cirugía exploradora en todos los pacientes, puede no ser justificable. Para diferenciar pacientes con un riesgo bajo de malignidad de aquellos con un riesgo alto, un nuevo abordaje terapéutico debería ser provisto para la decisión del manejo.
La EID ha sido recientemente empleada durante la CPER para pacientes con ictericia indolora y sin masa identificable en la TC/RMN [5,16]. En estudios previos, la EID ha probado ser bastante segura para distinguir estenosis benignas y malignas, con precisiones reportadas del 70%-90% [3,6,17]. Además, para estenosis biliares indeterminadas de etiología desconocida, la EID ha brindado una habilidad diagnóstica probada [5,8]. Según Stravropoulos, la sensibilidad y especificidad de la EID son ambas del 83%. Cuando la EID es usada con la CPER, aumenta la certeza diagnóstica de la CPER del 58% al 90% [5]. De acuerdo con Domagk, la EID brinda un diagnóstico preoperatorio correcto en el 83% de los casos [8].
Para las estenosis biliares indeterminadas, este estudio muestra que las habilidades diagnósticas de la EE fueron: 94,1% de sensibilidad, 82,3% de especificidad, 84,2% de VPP, 93,3% de VPN y 88,2% de certeza, comparable con las habilidades de la EID. Además, comparado con la CR y los marcadores tumorales, la EE mostró una sensibilidad y VPN significativamente más altos para distinguir estenosis benignas y malignas. Estos resultados sugieren que la EE ofrece una alta habilidad diagnóstica para las estenosis biliares distales, aún sin una masa en la TC, detectando cánceres pancreático-biliares en un estadio muy temprano.
A pesar de una gran búsqueda, el único trabajo previamente publicado sobre la habilidad diagnóstica de la EE para las estenosis biliares de etiología desconocida fue el de Lee y col. [1]. Sus criterios diagnósticos para malignidad incluyeron el hallazgo de una masa en la cabeza pancreática y/o una pared irregular del conducto biliar, similares a los criterios del presente trabajo. Según Lee y col. [1], la EE para la malignidad ofrece una sensibilidad del 88%, especificidad del 100%, VPP de 100% y VPN de 84%. Comparado con los resultados de este trabajo, Lee y col., lograron una especificidad mucho mayor. Sin embargo, a diferencia de los pacientes del presente trabajo, casi todos los pacientes en el estudio de Lee y col., tenían colocado un stent al momento de ser derivados para la EE, haciendo probablemente mas gruesa y/o irregular a la pared del conducto biliar, aún en pacientes con estenosis benigna. La irregularidad de la pared del conducto biliar puede – por lo tanto – ser diagnosticada como maligna cuando la pared es extremadamente irregular, lo que podría hacer que el criterio diagnóstico para malignidad sea más estricto de lo esperado.
Los pacientes con un diagnóstico final de normalidad cosecharon los beneficios más grandes de este estudio, en el que la definición de estenosis benignas fue estricta. En los casos “normales”, la EE pudo excluir la posibilidad de malignidad, evitando un seguimiento alejado innecesario y procedimientos invasivos, tales como una exploración quirúrgica.
En la institución en donde trabajan los autores de este trabajo, los pacientes con lesiones operables juzgadas como malignas con base en los criterios de la EE y sin contraindicaciones conocidas fueron sometidos a cirugía. Los pacientes con lesiones juzgadas como benignas en la EE y baja sospecha clínica de malignidad fueron tratados endoscópicamente o seguidos clínicamente de manera ambulatoria. Cuando los datos clínicos fueron sugestivos de malignidad, se realizaron procedimientos diagnósticos adicionales, independientemente de los resultados de la EE. La EE más la CPRM podrían reemplazar a la CPER más EID como primera elección para dirigir las decisiones de manejo en las estenosis biliares indeterminadas, sin masa identificada en las imágenes de corte transversal, especialmente en casos con baja sospecha clínica de malignidad.
Tres pacientes falso positivos mostraron estenosis biliar causada por fibrosis benigna. Cuando esos pacientes fueron derivados para la EE, tenían tubos de drenaje biliar insertados endoscópicamente. Los mismos pudieron haber causado colangitis recurrente debido a su oclusión con barro biliar, llevando al engrosamiento de la pared del conducto biliar. En 1 caso de estenosis benigna causada por fibrosis, se detectó una masa hipoecoica en el extremo del conducto biliar en la EE, que no fue hallada en la cirugía. Este caso indica que el barro biliar debe ser considerado como un diagnóstico posible cuando hay un tubo de drenaje insertado [18,19]. La introducción de la EE mejorada con contraste, para buscar las imágenes vasculares dentro de una masa, puede llevar a la diferenciación entre el barro biliar y un tumor.
En este estudio no se realizó punción aspirativa con aguja fina guiada por EE (EE-PAAF), lo que podría haber aumentado su habilidad diagnóstica. No obstante, según Lee y col. [1], la EE-PAAF mostró una sensibilidad del 47%, especificidad del 100%, VPP del 100% y VPN del 50%, sugiriendo que las características ecográficas de las estenosis biliares son más precisas para el diagnóstico que los resultados de la citología por EE-PAAF. Mientras algunos autores han reportado que la EE-PAAF es altamente diagnóstica para las estenosis biliares [20,21], la lesiones que podrían explicar las estenosis en esos trabajos fueron lo bastante grandes como para ser detectadas en la TC/RMN, aumentando posiblemente la habilidad diagnóstica de la citología.
La CR pudo haber compensado el resultados falso negativo en 1 paciente con cáncer de la vía biliar. En ese paciente, no se pudo detectar el tumor en la EE, porque se hallaba por detrás de cálculos impactados en el conducto biliar. Este caso apoya los reportes previos de que la malignidad se acompaña frecuentemente de cálculos biliares [22], recomendando el examen citológico para prevenir el diagnóstico falso negativo, particularmente en casos con cálculos en el árbol biliar.
Los resultados de este trabajo indican que los marcadores tumorales usando el nivel de 100 U/mL como punto de corte para el CA19-9 son menos diagnósticos que las características de las imágenes detectadas por la EE, cuando 100 U/mL es considerado como malignidad [14]. Esto es compatible con otros estudios [15,23] que señalaron que no hay disponibles marcadores tumorales específicos para los cánceres de la vía biliar. Cuando se usó el nivel de 37 U/mL como punto de corte para el CA19-9, no se observó diferencia significativa entre las habilidades diagnosticas de la EE y de los marcadores tumorales. Esto probablemente se debió a que los niveles de CA19-9 aumentan en casos de colestasis [15], llevando a falsos positivos.
Aunque preliminarmente, este estudio puede ser el primer reporte en sugerir criterios en la EE para clasificar las estenosis biliares como benignas o malignas. Existe poca información disponible sobre los criterios de la EE, parcialmente a causa de la limitada disponibilidad de la EE [7], mientras que los criterios definitivos de la EID para clasificar las estenosis como benignas o malignas casi han sido establecidos. De acuerdo con Menzel, las masa hipoecoicas con márgenes irregulares y áreas no homogéneas pobres en ecos invadiendo el tejido vecino en la EID, son sugestivas de malignidad [10]. Tamada y col. [3] reportaron que la presencia de una masa hipoecoica con márgenes irregulares, o infiltración de los tejidos vecinos, tamaño > 10 mm y disrupción de las capas ecográficas normales de la pared del conducto biliar, son predictivas de malignidad. Estos datos, usando la EID, son compatibles con los resultados con la EE, sugiriendo que la presencia de una masa adyacente a la estenosis biliar, particularmente con márgenes irregulares, patrón hipoecoico o mixto, disrupción del conducto biliar e invasión del tejido vecino, implica malignidad. En el presente estudio, el tamaño de la masa no se correlacionó con el diagnóstico anatomopatológico de las estenosis. En el estudio de Tamada y col. [3], las masas malignas pueden haber sido más grandes que las benignas, dado que el tamaño de la lesión no estuvo entre los criterios de inclusión de los sujetos para el estudio. Dado que el objetivo de éste trabajo fueron las estenosis biliares en las que la TC no había podido identificar una masa, las lesiones deben haber sido mucho más pequeñas que aquellas estudiadas por otros investigadores. Las lesiones malignas y benignas, por lo tanto, pueden no haber mostrado diferencia significativa en el tamaño en el presente trabajo.
Una limitación mayor de este estudio fue que la TC dinámica se realizó de acuerdo con el protocolo de rutina en todos los casos. Si se hubieran usado secciones de espesor más delgado (por ej., 1-2 mm en lugar de 8 mm) o un análisis tridimensional en lugar del análisis horizontal sólo, la masa causante de la estenosis podría haber sido detectada. Si el estudio dinámico se hubiera ajustado a la localización de cada estenosis biliar, también se habría podido obtener información más detallada [24]. Sin embargo, ninguna modalidad de estudio por imágenes ha mostrado detectabilidad superior a la EE para el cáncer pancreático pequeño [9]. Es sabido que en el carcinoma de la vía biliar extrahepática, particularmente sin engrosamiento de las paredes biliares, la identificación de la extensión local o de la profundidad usando sólo la TC es difícil [25]. Se acepta que en el diagnóstico del cáncer de la papila de Vater, el delineamiento de los tumores con la TC es difícil [14]. Esos reportes indican que la detectabilidad de las lesiones que pueden causar estenosis biliar sigue siendo insuficiente usando sólo la TC.
En conclusión, la apariencia ecográfica en la EE ofrece una alta habilidad diagnóstica para las estenosis biliares extrahepáticas, aún si las modalidades de diagnóstico por imágenes con secciones transversales no pueden delinear la lesión causante de la misma. Particularmente en los casos de estenosis benigna en donde el diagnóstico final es “normal”, los procedimientos invasivos tales como una exploración quirúrgica o excesivas investigaciones en el seguimiento, pueden ser evitados. Asimismo, el diagnóstico más temprano de las estenosis malignas mediante la EE podría brindar más opciones terapéuticas a los pacientes con cáncer pancreático-biliar en estadio muy temprano.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Bibliografía
1 Lee JH, Salem R, Aslanian H, Chacho M, Topazian M. Endoscopic ultrasound and fine-needle aspiration of unexplained bile duct strictures. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1069-1073
2 Fogel EL, deBellis M, McHenry L, Watkins JL, Chappo J, Cramer H, Schmidt S, Lazzell-Pannell L, Sherman S, Lehman GA. Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2006; 63: 71-77
3 Tamada K, Ueno N, Tomiyama T, Oohashi A, Wada S, Nishizono T, Tano S, Aizawa T, Ido K, Kimura K. Characterization of biliary strictures using intraductal ultrasonography: comparison with percutaneous cholangioscopic biopsy. Gastrointest Endosc 1998; 47: 341-349
4 Farrell RJ, Agarwal B, Brandwein SL, Underhill J, Chuttani R, Pleskow DK. Intraductal US is a useful adjunct to ERCP for distinguishing malignant from benign biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002; 56: 681-687
5 Stavropoulos S, Larghi A,Verna E, Battezzati P, Stevens P. Intraductal ultrasound for the evaluation of patients with biliary strictures and no abdominal mass on computed tomography. Endoscopy 2005; 37: 715-721
6 Vazquez-Sequeiros E, Baron TH, Clain JE, Gostout CJ, Norton ID, Petersen BT, Levy MJ, Jondal ML, Wiersema MJ. Evaluation of indeterminate bile duct strictures by intraductal US. Gastrointest Endosc 2002; 56: 372-379
7 Krishna NB, Saripalli S, Safdar R, Agarwal B. Intraductal US in evaluation of biliary strictures without a mass lesion on CT scan or magnetic resonance imaging: significance of focal wall thickening and extrinsic compression at the stricture site. Gastrointest Endosc 2007; 66: 90-96
8 Domagk D, Poremba C, Dietl KH, Senninger N, Heinecke A, Domschke W, Menzel J. Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures: a prospective study. Gut 2002; 51: 240-244
9 Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS, Neoptolemos JP, Whitcomb DC, Hruban RH, Brentnall TA, Lynch HT, Canto MI. Advances in counselling and surveillance of patients at risk for pancreatic cancer. Gut 2007; 56: 1460-1469
10 Menzel J, Poremba C, Dietl KH, Domschke W. Preoperative diagnosis of bile duct strictures--comparison of intraductal ultrasonography with conventional endosonography. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 77-82
11 Mesenas S, Vu C, Doig L, Meenan J. Duodenal EUS to identify thickening of the extrahepatic biliary tree wall in primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2006; 63: 403-408
12 Tamada K, Tomiyama T, Wada S, Ohashi A, Satoh Y, Ido K, Sugano K. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with the combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary strictures. Gut 2002; 50: 326-331
13 Yanaga Y, Awai K, Nakaura T, Namimoto T, Oda S, Funama Y, Yamashita Y. Optimal contrast dose for depiction of hypervascular hepatocellular carcinoma at dynamic CT using 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1003-1009
14 Cwik G, Wallner G, Skoczylas T, Ciechanski A, Zinkiewicz K. Cancer antigens 19-9 and 125 in the differential diagnosis of pancreatic mass lesions. Arch Surg 2006; 141: 968-973; discussion 974
15 Tsukada K, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Nagino M, Kondo S, Furuse J, Saito H, Tsuyuguchi T, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F. Diagnosis of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 31-40
16 Strasberg SM. ERCP and surgical intervention in pancreatic and biliary malignancies. Gastrointest Endosc 2002; 56: S213-S217
17 Menzel J, Domschke W. Gastrointestinal miniprobe sonography: the current status. Am J Gastroenterol 2000; 95: 605-616
18 Leung JW, Ling TK, Kung JL, Vallance-Owen J. The role of bacteria in the blockage of biliary stents. Gastrointest Endosc 1988; 34: 19-22
19 Donelli G, Guaglianone E, Di Rosa R, Fiocca F, Basoli A. Plastic biliary stent occlusion: factors involved and possible preventive approaches. Clin Med Res 2007; 5: 53-60
20 Fritscher-Ravens A, Broering DC, Sriram PV, Topalidis T, Jaeckle S, Thonke F, Soehendra N. EUS-guided fine-needle aspiration cytodiagnosis of hilar cholangiocarcinoma: a case series. Gastrointest Endosc 2000; 52: 534-540
21 Erickson RA, Garza AA. EUS with EUS-guided fine-needle aspiration as the first endoscopic test for the evaluation of obstructive jaundice. Gastrointest Endosc 2001; 53: 475-484
22 Hsing AW, Gao YT, Han TQ, Rashid A, Sakoda LC, Wang BS, Shen MC, Zhang BH, Niwa S, Chen J, Fraumeni JF Jr. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer 2007; 97: 1577-1582
23 de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagorney DM. Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999; 341: 1368-1378
24 Michl P, Pauls S, Gress TM. Evidence-based diagnosis and staging of pancreatic cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 227-251
25 Miyakawa S, Ishihara S, Takada T, Miyazaki M, Tsukada K, Nagino M, Kondo S, Furuse J, Saito H, Tsuyuguchi T, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F. Flowcharts for the management of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 7-14