Introducción y objetivos

Es sabido que la lactancia materna es beneficiosa desde numerosos puntos de vista y disminuye la morbimortalidad del niño. Estos beneficios fueron demostrados al observar una disminución del riesgo de enfermedades como el asma, la diabetes mellitus y la leucemia durante la infancia. Asimismo, se verificaron beneficios duraderos como la disminución de la incidencia de asma y obesidad durante la adolescencia. A esto debe sumarse la disminución del riesgo de cáncer de ovario y de mama, hemorragias y aumento ponderal luego del parto entre las madres que amamantan a sus hijos. Además, el contacto íntimo entre la madre y el niño durante la lactancia es la primera forma de comunicación y favorece la relación entre ambos.

La depresión posparto puede alcanzar una prevalencia del 14.5%. Las mujeres con este trastorno que amamantan a sus hijos reciben antidepresivos con menor frecuencia en comparación con lo observado en ausencia de lactancia materna. Si bien la psicoterapia puede ser eficaz en caso de depresión posparto, la accesibilidad a este tipo de tratamiento puede ser limitada. La ausencia de tratamiento de la depresión posparto es frecuente, provoca trastornos funcionales en la madre y aumenta el riesgo de psicopatología en el niño. Además, afecta de manera negativa la relación entre ambos.

La frecuencia de situaciones que pueden requerir la administración de antidepresivos durante la lactancia es elevada e incluye la depresión posparto y otras enfermedades como los trastornos de ansiedad entre las mujeres en edad reproductiva. Por lo tanto, los profesionales deberán considerar los riesgos asociados con la falta de tratamiento o la administración de antidepresivos. Asimismo, deberá evaluarse qué antidepresivos son más adecuados para administrar durante la lactancia y cuáles son las estrategias para disminuir la exposición del niño a las drogas y evaluar los eventos adversos relacionados con el pasaje de éstas a la leche materna.

De acuerdo con la información obtenida en diferentes estudios, los niveles plasmáticos de paroxetina y sertralina en el niño, resultantes del pasaje de las drogas a través de la leche materna, en general son indetectables; en cambio, los niveles de fluoxetina son más elevados. La información sobre el citalopram es limitada pero se informaron niveles séricos cuantificables y eventos adversos en hijos de madres tratadas con esta droga durante la lactancia. También se informaron efectos adversos asociados con la administración de doxepina, paroxetina y fluoxetina. No obstante, la información disponible a largo plazo es limitada. Puede concluirse que la administración de antidepresivos durante la lactancia es una opción adecuada en caso de depresión posparto. La evaluación de los niveles séricos de las drogas en el niño puede permitir una valoración directa de la exposición.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los estudios realizados desde junio de 2002 hasta diciembre de 2008 acerca del empleo de antidepresivos durante la lactancia.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos Medline, PreMedline, Current Contents, Biological Abstracts y PsycINFO. Como resultado se seleccionaron 63 artículos sobre el empleo de antidepresivos durante la lactancia. En la mayoría de los estudios se evaluaron los efectos del tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); también se detectaron estudios sobre los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), los antidepresivos tricíclicos, los antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA), como la mirtazapina y el inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina bupropion.

Resultados

Antidepresivos tricíclicos

La acción de los antidepresivos tricíclicos sobre numerosos receptores resulta en un perfil desfavorable de eventos adversos. Además, la sobredosis puede generar cardiotoxicidad. Por este motivo, su empleo es menos frecuente en la actualidad en comparación con drogas más nuevas. Según lo informado, el tratamiento con nortriptilina durante la lactancia materna no se asoció con la aparición de eventos adversos en los lactantes. De hecho, se informó que los hijos lactantes de madres tratadas con nortriptilina e imipramina no presentan niveles séricos detectables de las drogas. Los antidepresivos tricíclicos sólo son drogas de elección en pacientes con depresión posparto que presentaron buena respuesta a estas drogas en el pasado. En la actualidad no existen contraindicaciones para su empleo. No obstante, se desaconseja el uso de doxepina durante la lactancia debido al riesgo de sedación y depresión respiratoria en los lactantes.

ISRS

En general, los ISRS provocan efectos adversos leves y transitorios durante las primeras etapas del tratamiento y son agentes seguros en caso de sobredosis. En pacientes con depresión posparto se recomienda iniciar el tratamiento con el 50% de la dosis habitual debido al riesgo de cefaleas intensas relacionadas con la hipersensibilidad inicial a estas drogas.

La administración de citalopram durante la lactancia no afectaría el peso y el desarrollo neurológico de los lactantes. Además, el nivel plasmático de la droga y sus metabolitos en los lactantes sería muy inferior en comparación con lo observado en la leche materna. Estos niveles disminuirían progresivamente a medida que transcurre el tiempo. Puede concluirse que el tratamiento con citalopram durante la lactancia no se asocia con una exposición significativa del niño a la droga ni tiene consecuencias clínicas de importancia. También se informó la ausencia de diferencias significativas entre los hijos de madres tratadas con citalopram y los hijos de madres que no recibían tratamiento farmacológico durante la lactancia en términos de eventos adversos a corto plazo. La exposición del niño al citalopram no fue significativa aun entre las madres con un metabolismo lento de la droga. En otro estudio se informó que los hijos de madres tratadas con citalopram durante la lactancia pueden presentar una mayor frecuencia de inapetencia, cólicos e irritabilidad en comparación con la ausencia de exposición a la droga. No obstante, estos cuadros no requirieron intervención específica alguna. Se informó un caso de respiración irregular, hipotonía y trastornos del sueño en un niño cuya madre había recibido citalopram durante el embarazo y la lactancia. El cuadro se resolvió en forma gradual durante 3 semanas.

El escitalopram es el S-enantiómero del citalopram y presenta selectividad elevada por la inhibición de la recaptación de serotonina. De acuerdo con lo informado, la exposición de los lactantes a la droga no provocó eventos adversos a corto plazo. En cambio, se informó un caso de enterocolitis necrotizante en un recién nacido expuesto a la droga durante la vida intrauterina y por medio de la lactancia materna. Este cuadro podría relacionarse con un estado de hipercoagulabilidad derivado de la abstinencia a la droga. También se postuló la participación de la inhibición de la síntesis de óxido nítrico provocada por los ISRS. Si bien no es posible establecer una asociación causal, también se informaron 2 casos similares en niños expuestos a la paroxetina.

La fluoxetina es un ISRS con una vida media prolongada que puede llegar a los 6 días ante el tratamiento a largo plazo. Su metabolito, la norfluoxetina, puede tener una vida media de hasta 16 días. Esto favorece la exposición del niño a la droga. Según lo informado, la exposición prenatal y posnatal a la droga no se asocia con la afectación del desarrollo neurológico del niño. Asimismo, la exposición del recién nacido a la droga sería mínima y no parece provocar efectos adversos a corto plazo, ni afectar el neurodesarrollo luego de un año de seguimiento. Asimismo, no se comprobó la influencia de la exposición a la fluoxetina sobre el peso a los 6 meses de vida. Por último, en un estudio se valoró el efecto del tratamiento con fluoxetina sobre la concentración plaquetaria de serotonina en los niños. Los resultados indicaron la ausencia de afectación significativa. Dada la similitud entre el transportador neuronal y plaquetario de serotonina, los autores de ese estudio sugirieron que la fluoxetina que llega a la circulación del lactante mediante la leche materna no afecta de manera significativa la concentración neuronal de serotonina.

La fluvoxamina es el ISRS con vida media más breve. De acuerdo con lo informado, la exposición de los lactantes a la droga no afecta el peso corporal ni provoca efectos adversos o alteraciones clínicas. En cuanto a la paroxetina, se informó la ausencia de detección sérica y de eventos adversos a corto plazo en lactantes expuestos a la droga. Esto se verificó aun en niños con metabolismo lento. También se informó la ausencia de afectación del peso y el neurodesarrollo en lactantes expuestos a la paroxetina luego de 12 meses de seguimiento. Se informó un caso de irritabilidad asociado con la exposición a la droga y 2 casos de retraso leve en hijos de madres con niveles indetectables de paroxetina en leche materna.

En cuanto a la sertralina, se informó la ausencia de eventos adversos en lactantes expuestos a la droga. También se especificó la falta de afectación del peso corporal y la presencia de niveles séricos bajos o indetectables de sertralina en niños expuestos a la droga durante la vida prenatal y posnatal. Se sugiere que la ausencia de lactancia durante las 8 o 9 horas posteriores a la toma de la sertralina disminuye la exposición del lactante a la droga. En otro estudio no se detectaron trastornos del neurodesarrollo a corto plazo asociados con la exposición del lactante a la sertralina.

IRSN

El tratamiento con venlafaxina durante la lactancia se asocia con la ausencia de detección sérica de la droga en la mayoría de los lactantes. En cambio, su metabolito puede detectarse en todos los casos. Según lo informado, la exposición a la droga no provoca la afectación del neurodesarrollo luego de un año de seguimiento. No se evaluaron las consecuencias de la exposición de los lactantes a la duloxetina en términos de eventos adversos. No obstante, se halló que la relación entre la concentración de la droga en leche materna y la concentración plasmática en el lactante es 0.25.

NaSSA

Según lo informado en estudios efectuados en mujeres tratadas con mirtazapina y en sus hijos lactantes, la relación entre la concentración de la droga y su metabolito en leche materna y plasma del niño fue 1.1 y 0.6, respectivamente. No se hallaron alteraciones psicomotoras y no se detectaron niveles séricos de la droga en lactantes expuestos a la mirtazapina.

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina

En lactantes expuestos al bupropion se observó la ausencia de niveles séricos detectables y de eventos adversos relacionados con la droga. No obstante, otros autores informaron un caso de crisis convulsivas asociadas con la exposición del lactante al bupropion que cedieron al reemplazar la droga por sertralina. Por último, se informó que los hijos lactantes de madres tratadas con bupropion son expuestos al 2% de la dosis administrada.

Discusión

A la hora de interpretar las recomendaciones debe considerarse que los estudios incluidos en el presente análisis fueron realizados en una cantidad reducida de pacientes, entre otras limitaciones. En primer lugar se recomienda efectuar un análisis riesgo-beneficio a la hora de decidir la administración de un antidepresivo durante la lactancia. Este análisis debe incluir la consideración del riesgo asociado con la ausencia de tratamiento y con la administración de un agente determinado. Es aconsejable brindar la información disponible a la paciente a la hora de tomar decisiones terapéuticas. Además, siempre deben preferirse las estrategias no farmacológicas en caso de depresión posparto moderada.

En caso de depresión moderada o grave o falta de respuesta a la psicoterapia se recomienda considerar el empleo de antidepresivos. Para elegir el antidepresivo a administrar se recomienda tener en cuenta el antecedente de respuesta antidepresiva. Los agentes de primera línea en pacientes que cursan su primer episodio depresivo deben ser la paroxetina o la sertralina. Además, la monoterapia es la opción más adecuada. La evaluación de la madre y el niño debe ser minuciosa e incluir la detección de bajo peso o comorbilidades. No resulta necesario efectuar una evaluación rutinaria de los niveles séricos de la droga. Este análisis debe realizarse sólo de ser necesario, dado que en la actualidad no existen parámetros biológicos confiables ni correlaciones definidas entre los niveles séricos de las drogas y el cuadro clínico de los pacientes. No obstante, algunos autores propusieron la creación de un índice de seguridad específico elaborado sobre la base de la gravedad de los eventos adversos observados en los lactantes. También existen categorías de riesgo para la lactancia que pueden consultarse a la hora de atender a una paciente que requiere tratamiento antidepresivo durante este período.

Conclusión

La exposición del lactante a los antidepresivos excretados por leche materna difiere según la droga en cuestión. No obstante, los datos disponibles no permiten obtener conclusiones definitivas respecto del riesgo de eventos adversos asociado con esta exposición. Las consecuencias de la exposición del lactante a concentraciones séricas bajas de antidepresivos deben evaluarse frente a las consecuencias claramente negativas de la ausencia de tratamiento de la depresión posparto de la madre. También debe considerarse que la administración de antidepresivos no conlleva la exclusión de la lactancia materna. Los datos disponibles permiten sugerir que los antidepresivos más recomendables en caso de depresión posparto son la sertralina, la paroxetina, la nortriptilina y la imipramina. En cuanto a los antidepresivos más nuevos, la información disponible es demasiado escasa para obtener conclusiones definitivas. Por lo tanto, no se recomienda su administración a menos que la paciente con depresión posparto presente antecedentes de buena respuesta al tratamiento con estas drogas. No es posible definir la utilidad de las estrategias propuestas para disminuir la exposición del lactante al antidepresivo administrado a la madre. Son necesarios estudios a largo plazo para obtener información más concluyente sobre las consecuencias de la exposición del niño a los antidepresivos excretados en la leche materna.