La queratosis actínica (QA) es una condición neoplásica que se desarrolla de queratinocitos en áreas de piel fotoexpuesta. En países del hemisferio norte, como UK, la prevalencia de QA es del 34% en hombres y 18% en mujeres mayores de 70 años. En contraste, en el hemisferio sur ej. Australia, estos porcentajes pueden ser del 77%.
El tratamiento más común de rutina es la crioterapia con nitrógeno líquido. No obstante, con la presencia de factores genéticos (fototipo de piel clara) y/o ambientales (ocupación al aire libre/ y o bajas latitudes) los porcentajes de recurrencia son altos.
Estas circunstancias mantienen los esfuerzos en identificar un tratamiento más efectivo para QA recalcitrantes, que si no se trata o se trata de manera inapropiada, presenta un potencial significativo de desarrollar carcinoma de células escamosas. La crioterapia conduce a la destrucción física de los tejidos con un efecto impresionante a corto plazo.
No obstante, en la práctica diaria, el objetivo de los dermatólogos es lograr el mejor costo beneficio para cada paciente. En este contexto, la estrategia de tratamiento cuidadosa o conservativa es probable que incremente el riesgo de recurrencia local (fig 1), pero desde otro punto de vista, un procedimiento muy agresivo (particularmente si se repite en el mismo lugar) es probable que conduzca a atrofia o cicatrices (fig 2).
Figura 1. Queratosis actínica recurrente luego de un prudente tratamiento físico (conservador).
Figura 2. Recurrencia de queratosis actínicas en grandes areas de piel atrofica y cicatrizal.
En este articulo, los datos clínicos reportados apoyan la posibilidad de un nuevo tratamiento con crioterapia precedido por una primer fase de tratamiento con diclofenac tópico al 3% en gel. Este es un tratamiento innovador con un perfil bien establecido de eficacia y tolerancia.
Durante el periodo de enero del 2005 a Enero del 2007, consultaron 29 pacientes (16 hombres, 13 mujeres; edad media 69 años, (rango 58-79) al servicio de dermatología del Hospital Universitario de “Ospedali Riuniti” de Foggia con una larga historia de QA recurrentes luego de criocirugías repetidas. En el exámen físico, todos tenían múltiples lesiones más de 5, localizadas en cuero cabelludo, cara y/o brazos. El número de lesiones en la visita basal era 8.2 (rango 5-12).
Se instruía a los pacientes a aplicarse diclofenac en gel al 3% 2 veces por día durante 12 semanas. Las visitas de seguimiento durante el periodo de tratamiento se realizaban con intervalos de 4 semanas. Al final de este periodo de tratamiento, todas las lesiones residuales se trataban con crioterapia. El seguimiento postratamiento se realizaba cada 4 semanas. En todos los casos de recurrencia, se realizaba aplicación adicional de nitrógeno líquido para las lesiones nuevas.
Después de la primera línea de tratamiento, fase de tratamiento de 12 semanas con diclofenac gel al 3%, hubo una reducción en el número medio de lesiones de 8.2 a 1.5 (82% reducción; rango 0-5) y aclaramiento completo de las lesiones en 21 de 29 casos (71%). El periodo medio libre de lesión luego del tratamiento con diclofenac gel al 3% sólo, o crioterapia adicional a las lesiones residuales fue de 10 meses (rango 6-20).
Los efectos adversos con el tratamiento con diclofenac gel al 3% eran similares a los reportados en estudios previos (xerosis leve a moderada, exfoliación y prurito leve). No hubo discontinuidad del tratamiento como resultado directo de éstos efectos adversos.
Este tratamiento secuencial con diclofenac gel y crioterapia tiene varias ventajas: parece promisorio como tratamiento de primera línea de queratosis actínicas, tratando el área lesional, incluyendo las áreas aparentemente no comprometidas, que probablemente se excluyen con crioterapia sóla, existe mínimo disconfort con una reducción significativa en el riesgo de recurrencia de la periferia de la lesión (fig 3), por lo que facilita el manejo de las lesiones mal definidas (fig 4), ofrece la posibilidad de tratar lesiones grandes y / o múltiples (fig 5), puede utilizarse para el manejo de casos complejos con alto porcentaje de recurrencia y minimizar el riesgo de desarrollo de cicatrices atróficas (fig 2) con posibles dificultades reconstructivas luego de cirugías electivas, puede utilizarse para el pretratamiento de pacientes con bajos niveles de compiance a otros tratamientos o con condiciones desfavorables de salud, y existe un riesgo más bajo de cicatrices relacionadas con la crioterapia en sitios expuestos.
En conclusión, los hallazgos presentados apoyan un rol potencial del tratamiento secuencial con diclofenac gel al 3%, seguido por crioterapia en el manejo de los pacientes con QA múltiples y recurrentes.
Se necesitan estudios futuros para confirmar los resultados obtenidos en ésta serie de pacientes.
Figura 3. Recurrencia de queratosis actínica en la periferia de una lesión previamente tratada con crioterapia.
Figura 4. Queratosis actínica mal definida en mejilla.
Figura 5. Múltiples queratosis actinicas en áreas expuestas.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
Este artículo realiza una revisión retrospectiva de los resultados obtenidos en serie de casos de QA, tratadas secuencialmente con diclofenac gel al 3% seguido de crioterapia. Este tratamiento secuencial podría representar una propuesta efectiva para el manejo de queratosis actínicas múltiples y refractarias.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello