La evaluación del riesgo y la prevención son esenciales para el cuidado de la salud. Constantemente se han establecido modelos de riesgo en la medicina para diversas patologías y eso sirve para su tratamiento. Para establecer estos modelos hay que identificar los factores de riesgo para el desarrollo o progresión de determinada patología. Por ejemplo la evaluación del riesgo y la prevención han contribuido sensiblemente a reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Últimamente, el concepto de evaluación del riesgo también se ha aplicado a la oftalmología, más específicamente a la evaluación del riesgo de desarrollo y progresión del glaucoma.

El glaucoma es una patología neurodegenerativa del nervio óptico que se caracteriza por la muerte acelerada de células ganglionares retinianas, seguida de pérdida axonal y daño del nervio óptico, para finalizar con la pérdida del campo visual. Estos cambios iniciales en la retina y el nervio óptico son en general asintomáticos y no pueden detectarse con los métodos de diagnóstico existentes.  Esto indicaría que si se espera a que aparezcan los signos de la enfermedad, ya habría cierto daño irreversible y cierta progresión. En la medida que el daño del nervio óptico avanza, puede culminar en una pérdida grave de visión y hasta ceguera. El objetivo por lo tanto debe ser detener el avance de la patología en las primeras etapas de la enfermedad mediante su tratamiento, para evitar que el daño del nervio óptico provoque una disminución visual significativa.

Se calcula que aproximadamente 8% de los adultos mayores de cuarenta años en los Estados Unidos tienen hipertensión ocular. Se han propuesto varios modelos para calcular el riesgo, éstos permitirían obtener un enfoque más objetivo para el tratamiento de pacientes con hipertensión ocular.

Aunque la información sobre los factores de riesgo individuales puede servir para la toma de decisiones del oftalmólogo, a veces es difícil integrar toda la información sobre los factores de riesgo y obtener una evaluación general para un determinado paciente. Aquí es donde los modelos para calcular pueden ser útiles al profesional. Se realizó un estudio sobre la capacidad de los oftalmólogos para calcular el riesgo de desarrollo de glaucoma en pacientes con hipertensión ocular. Se llegó a la conclusión de que había una tendencia a subestimar el riesgo, en relación con el riesgo calculado mediante un modelo.

Uno de los pasos esenciales para la construcción es la identificación de los factores de riesgo. Existen estudios que aportan las pruebas relacionadas con los factores de riesgo de progresión de hipertensión ocular a glaucoma. Los cinco factores de riesgo fundamentales identificados por estos estudios son: la edad, la presión intraocular (PIO), el grosor de la córnea central (GCC), la medición de la relación copa/disco del nervio óptico y el patrón de desviación estándar del campo visual (PDE). Todos estos factores se reunieron en un modelo predictivo para calcular el riesgo de progresión de hipertensión ocular a glaucoma.

A continuación revisaremos cual es el valor predictivo de los factores de riesgo asociados con el desarrollo del glaucoma.

En el OHTS (sigla en inglés para el estudio sobre tratamiento de hipertensión ocular)  participaron 1636 pacientes, divididos en dos grupos, un grupo tratado contra la hipertensión ocular y el otro no. A los 60 meses la probabilidad de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) fue de 4,4% en el grupo medicado y de 9,5% en el otro grupo, lo que significa una reducción de 54% del riesgo  de desarrollar glaucoma con el tratamiento.

El EGPS (Estudio europeo para la prevención del glaucoma) no llegó al mismo resultado. Sin embargo, a pesar de que el EGPS no pudo encontrar una diferencia significativa entre el grupo tratado con dorzolamida y el de placebo en cuanto al desarrollo de GPAA, los resultados son compatibles en cuanto a que la PIO más alta constituye un factor de riesgo de GPAA. Cada 1 mmHg  de incremento de la PIO de línea de base estuvo asociado con un riesgo 18% mayor de desarrollar GPAA.

Otro de los factores de riesgo de glaucoma  es el grosor de la córnea. La PIO medida mediante tonometría de aplanación puede ser sobre o sub- estimada, en córneas gruesas o delgadas, respectivamente. Por lo tanto los pacientes con córneas gruesas pueden correr menor riesgo de desarrollar glaucoma. En realidad, el OHTS demostró que el GCC es un valor importante en la predicción del desarrollo del glaucoma en ojos con hipertensión. Los ojos con un GCC de 555 µm o menor, poseen un  riesgo de desarrollar glaucoma es tres veces mayor en relación con pacientes con GCC de más de 588 µm. Entre los participantes del OHTS, una córnea 40 µm más delgada corre un riesgo 71% mayor de padecer glaucoma. El EGPS obtuvo resultados similares, las córneas 40 µm más delgadas estuvieron asociadas con un riesgo 32% mayor. Estudios posteriores siguieron confirmando el mayor riesgo de desarrollar glaucoma en las córneas más delgadas.

Varios estudios demostraron que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del glaucoma. Varios estudios demográficos también determinaron que la incidencia de glaucoma de ángulo abierto aumenta con la edad.

El OHTS y el EGPS, como así también otros estudios longitudinales hallaron que existen dos indicadores que se asocian a mayor riesgo de desarrollar glaucoma: la relación vertical copa/disco y el PDE del campo visual. Estos factores no pueden considerarse estrictamente como factores de riesgo ya que son parte de la definición de la enfermedad. Sin embargo, su medición sirve para determinar qué pacientes tienen más probabilidades de seguir desarrollando la patología, lo que justifica incluir estos indicadores en el modelo para predecir el glaucoma.

Antes de incorporar un modelo de predicción de riesgo en la práctica clínica, éste debe ser validado en diferentes grupos de pacientes. También es importante controlar que el modelo esté bien calibrado, es decir que las probabilidades coincidan numéricamente con los resultados reales posteriores. El modelo para predecir el riesgo de glaucoma que se obtuvo de la integración de los resultados del OHTS/EGPS demostró estar validado estadísticamente y bien calibrado. Este modelo OHTS/EGPS para calcular el riesgo de glaucoma puede obtenerse en la página: http://ohts.wustl.edu/risk

La estimación del riesgo de progresión del daño en los pacientes con glaucoma  es tan importante como estimar el riesgo de desarrollar glaucoma. Los modelos para predecir el riesgo de progresión del glaucoma se basan el los mismos principios.

El EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) fue un estudio destinado específicamente a evaluar el efecto del tratamiento de reducción de la PIO en la progresión del glaucoma. La PIO media se redujo 25% en el grupo sometido a tratamiento y no hubo cambios en el grupo de control. Al final del estudio, la proporción de pacientes en los que hubo progresión del glaucoma fue significativamente mayor en el grupo de control que en el grupo sometido a tratamiento (62% vs. 45%, respectivamente).

Además de la PIO. El EMGT identificó otros factores asociados con el riesgo de progresión del glaucoma: edad avanzada, exfoliación, bilateralidad y desviación media del campo visual con peores valores en línea de base. Asimismo, el EGTM publicó recientemente resultados del seguimiento a largo plazo de la cohorte original, concluyendo que el menor GCC y la disminución en la presión de perfusión ocular también están asociados con la progresión con el transcurso del tiempo.

Teóricamente se podría desarrollar un modelo de predicción sobre la base de los resultados del EMGT incorporando todos los factores de riesgo significativamente asociados con la progresión de la patología. Dicho modelo serviría para estimar que pacientes con glaucoma corren mayor riesgo de perder la visión.

Conclusiones

Los modelos de predicción del riesgo constituyen una herramienta efectiva para estimar objetivamente el riesgo de desarrollar glaucoma, como así también de que el daño glaucomatoso avance ocasionando pérdida de visión.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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