La queratoplastía penetrante (QP) o trasplante de córnea es uno de los trasplantes de tejido humano que se realiza con mayor éxito en los Estados Unidos, con aproximadamente 40.000 casos anuales. A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y tratamiento post-operatorio, el rechazo del injerto sigue siendo uno de las principales causas de fracaso de este procedimiento.

Por lo tanto, los agentes antiinflamatorios tienen un rol importante en el tratamiento postoperatorio de estos pacientes.

Los esteroides tópicos atenúan la respuesta inflamatoria normal en los pacientes sometidos a trasplante de córnea, pero también están asociados con incremento de la presión intraocular (PIO) en personas con predisposición y que reaccionan ante el tratamiento con esteroides corriendo riesgo de glaucoma inducido por esteroides.

La solución oftalmológica de etabonato de loteprednol 0,5%, es efectiva en la reducción de la inflamación, sin aumentar la PIO.  Esta solución oftálmica es estructuralmente similar a otros corticoesteroides, salvo que no tiene prednisolona. Gracias a una modificación estructural, loteprednol tiene una absorción sistémica limitada, siendo activo a nivel de los tejidos de la córnea donde es necesario después de QP, pero se vuelve inactivo poco después de penetrar en el humor acuoso, que es donde los esteroides afectan los niveles de PIO.

Estudios anteriores han mostrado que existen menos probabilidades de que el etabonato de loteprednol aumente la PIO, en comparación con el acetato de prednisolona. Asimismo, loteprednol provoca menos formación de cataratas.  El etabonato de loteprednol ha demostrado ser eficaz para reducir la inflamación después de cirugía de catarata, en el tratamiento de conjuntivitis papilar gigante y uveitis.

El objetivo del presente estudio fue, mediante revisión retrospectiva de casos, determinar si el etabonato de loteprednol era efectivo para revertir el aumento de la PIO causado por el acetato de prednisolona, evitando un rechazo del injerto en pacientes sometidos a trasplante de córnea.

Pacientes y métodos: Se revisaron todas las historias clínicas dentro de un período de 15 meses, para detectar todos los pacientes con trasplante de córnea tratados con etabonato de loteprednol, luego de suspender el acetato de prednisolona por incremento de la PIO, Se compararon los valores de PIO en línea de base y en consultas siguientes hasta la semana 32. Se evaluó si existieron signos de rechazo del aloinjerto durante el tratamiento con loteprednol.

Niveles de PIO iniciales y finales de los treinta pacientes estudiados.

El incremento de la PIO después del trasplante de córnea puede causar pérdida irreversible de la visión por daño del nervio óptico y compromiso de la claridad corneal al dañar las células endoteliales de la córnea. Es difícil obtener mediciones de PIO exactas luego de la QP, debido a que éstas se ven afectadas por el edema de córnea, la cicatrización, astigmatismo y otros factores. En el presente estudio las mediciones se realizaron con Tono-Pen, se registró la PIO antes de comenzar el tratamiento con loteprednol para establecer una línea de base y se utilizó siempre el mismo método en las mediciones siguientes, para evitar anomalías en las mediciones de la PIO.

En 10 a 20 % de los pacientes tratados con esteroides tópicos oculares después de queratoplastía para evitar el rechazo, se hace difícil prevenir el inicio de glaucoma. En estos pacientes que reaccionan ante los esteroides, se debe buscar un equilibrio entre el tratamiento de la inflamación con esteroides para evitar el rechazo y controlar la hipertensión ocular. La inflamación misma puede provocar glaucoma en parientes sometidos a queratoplastía, lo que complica aún más su tratamiento.

Un aumento de la PIO mayor de 21 mmHg luego de la cirugía, con o sin pérdida de campo visual o cambios en el nervio óptico, se considera glaucoma inducido por esteroides, este puede ser tratado con medicación para bajar la PIO, cirugía o reducción rápida de los esteroides. Todos estos son factores de riesgo para rechazo del aloinjerto. Por lo tanto, es importante que exista un esteroide que evite el rechazo sin incrementar la PIO.

El etabonato de loteprednol, está modificado para que las esterasas del tejido en la córnea hidrolicen la molécula convirtiéndola en inactiva, tiene buena penetración corneal y rápida actividad local, al aplicarla en la córnea, aunque en el humor acuoso queda relativamente inactiva, minimizando la probabilidad de aumentar la PIO, pero sigue existiendo la posibilidad de glaucoma inducido por esteroides. Al metabolizarse rápido, tiene mayor índice terapéutico y mejor perfil de seguridad que otros agentes de esta clase.

En el presente estudio solo se incluyeron pacientes con QP que presentaban PIO elevada luego de la intervención y un injerto relativamente sano. Los pacientes que presentaban otras complicaciones con el injerto siguieron con el tratamiento con acetato de prednisolona a pesar de los picos de presión. Esto implica que las conclusiones de este estudio no son aplicables a pacientes sometidos a queratoplastía con complicaciones.

Los datos recopilados en este análisis retrospectivo indican que los pacientes que reaccionaron a los esteroides después de queratoplastía y fueron medicados con etabonato de loteprednol fueron menos propensos  al incremento de la PIO, reduciéndose los niveles de PIO al cambiar de acetato de prednisolona a etabonato de loteprednol. A las tres semanas la PIO fue 32,6% menor que en línea de base y a las seis semanas la PIO se estabilizó en un valor 40% menor que en línea de base, manteniéndose durante todo el seguimiento. La reducción que se observó en el seguimiento pudo estar asociada a la reducción paulatina de la dosis. Las reducciones de PIO con loteprednol pudieron deberse a otros factores como ser el tiempo trascurrido desde la fecha de cirugía. Otra posibilidad que no puede verificarse por la falta de un grupo de control, es que loteprednol puede haber tenido una mayor acción antiinflamatoria que el acetato de prednisolona, disminuyendo el grado de glaucoma inflamatorio en estos pacientes.

De los treinta pacientes que completaron el seguimiento, ninguno desarrolló rechazo del injerto que hiciera necesario volver al tratamiento con acetato de prednisolona. Esto indica que el loteprednol tiene un efecto antiinflamatorio adecuado para el tratamiento post-trasplante. Sin embargo, los pacientes no comenzaron el tratamiento con loteprednol hasta la semana 63 después del trasplante, en promedio. Por lo tanto no se puede afirmar que loteprednol sea eficaz en prevenir el rechazo del injerto durante los tres primeros meses de la cirugía,  cuando la inflamación es más pronunciada y hay más riesgo de rechazo.

A pesar de sus limitaciones, este estudio de revisión de casos ha demostrado claramente que el etabonato de loteprednol es efectivo para tratar los incrementos de PIO, siendo seguro y efectivo en el tratamiento de pacientes que reaccionan ante el tratamiento tópico tradicional con esteroides, aunque habrá que seguir investigando para determinar los verdaderos efectos a largo plazo en  pacientes luego de queratoplastía.

Conclusiones:

Al cambiar de acetato de prednisolona a etabonato de loteprednol, en pacientes que reaccionaron a los esteroides, se redujo efectivamente la PIO y no aumentó el riesgo de rechazo del aloinjerto. Por su menor potencial para aumentar la PIO, debería considerarse el uso de etabonato de loteprednol en la profilaxis del rechazo de aloinjerto en pacientes que reaccionan ante los esteroides.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, especialista en oftalmología.

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