Quiero destacar el frecuente compromiso miofascial de los músculos cervicales, craneanos y/o masticatorios (articulación témporomaxilar) en la aparición de cefaleas.
Las cérvico-cefaleas ocupan un lugar tanto o más importante que la migraña en la producción de cefalalgias.
Describiré primero algunos conceptos sobre: miofascia; puntos gatillo; desequilibrios posturales asociados; sintomatología y tratamiento del sindrome miofascial en general; y luego me referiré a las cérvico-cefaleas propiamente dichas.
Miofascia
La miofascia, es decir, un músculo rodeado por sus envolturas conjuntivo-aponeuróticas, constituye la unidad anatómica, fisiológica, biomecánica, clínica, y de tratamiento.
Las fascias están constituídas por tejido conjuntivo que rodea, sostiene, y estabiliza cada músculo, hueso, órgano, nervio, vasos sanguíneos y las células del cuerpo.
Las miofascias se agrupan en grupos musculares, y posteriormente en cadenas musculares que unen diferentes segmentos corporales, orientadas a la realización de variados movimientos combinados.
El origen del sufrimiento miofascial se halla en los denominados puntos gatillo (“trigger points”) descritos por Travell & Simons, que son diferentes de los puntos sensibles (“tender points”) del síndrome fibromiálgico.
Conviene recordar que los pacientes con dolor del síndrome fibromiálgico relacionados con los tender points-, asocian a menudo dolor miofascial provocado por los trigger points. En ese caso debemos solucionar ambas afecciones.
Puntos gatillo (Triggers Points)
Los puntos gatillos pueden encontrarse en cualquier área corporal donde exista tejido conjuntivo y efectores nerviosos, por lo tanto pueden asentar en músculos, articulaciones, periosteo, cubiertas de vísceras y órganos, o en el tejido celular subcutáneo.
El mecanismo de producción de puntos gatillo requiere la acción de un estímulo anormal –nociceptivo- que “irrita” alguna o algunas terminaciones nerviosas periféricas de la sensibilidad superficial o profunda (propioceptiva).
Se produce una inflamación zonal alrededor de la terminación nerviosa con edema, induración, tensión; acumulación de radicales ácidos; e hipoxia local por vasoconstricción de su arteriola satélite.
La zona se vuelve hipersensible y finalmente dolorosa. El dolor se irradia regionalmente (en aureola) y/o a distancia (dolor reflejo o referido).
Por otra parte la inflamación de la miofascia provoca una contracción miofascial localizada (nódulo o cordón indurados), asociado a una contractura-acortamiento de ese músculo o de un grupo de músculos relacionados entre sí.
Cualidades de los puntos gatillo miofasciales:
-generalmente múltiples, aun para un único músculo;
-tienden a perpetuarse en el tiempo -puntos gatillo activos-;
-nunca desaparecen en forma espontánea; para su eliminación se requiere una acción externa específica del terapeuta o del propio paciente;
-a veces el dolor puede atenuarse e inclusive desaparecer durante cierto tiempo -puntos gatillo latentes-; un nuevo estímulo agresor vuelve a activar el dolor;
-empeora con la compresión local;
-la contracción o elongación muscular activa del paciente empeora el dolor;
-poseen la capacidad de generar otros puntos gatillo locales, regionales, o alejados;
-pueden extenderse a áreas vecinas a través de las fascias -puntos gatillo asociados y/o satélites.
Síntomas clínicos de l os puntos gatillos miofasciales:
-dolor local “pesado”, gravativo, urente, o quemante más o menos permanente;
-dolor reflejo regional, que se extiende como “aureola” o “halo” alrededor del
punto gatillo;
-dolor reflejo proyectado a distancia; la distribución álgica periférica de
cada músculo recrea un representación específica, de gran valor semiológico;
- contracturas musculares locales, regionales, y alejadas
- asimetrías posturales.
Eventualmente:
- hipersensibilidad cutánea;
- alodinia;
- parestesias;
- percepción de peso, volumen, o posición espacial equivocada en la metámera correspondiente;
- torpeza o impotencia motoras;
- temblor;
- síntomas neurovegetativos (enfriamiento, palidez, rubefacción, sudoración,
sequedad de piel, erección pilomotora);
- síntomas viscerales (digestivos, respiratorios, cardíacos);
- trastornos del sueño;
- hiper o hiposecreción hormonal.
-compresión de: raíces, plexos nerviosos, nervios, o filetes nerviosos
(diag. diferencial con algias de origen: plexual, radicular, o neurítica).
Numerosas algias de origen miofasial pueden confundirse con cuadros dolorosos somáticos, viscerales o neurovegetativos. Por ejemplo:
▪ puntos gatillo del esterno-cleido-mastoideo con una migraña típica, mareos, o una “angina virósica”.
▪ trigger points en el masetero con odontalgias o acufenos.
▪ puntos gatillo en los escalenos con una plexitis braquial.
▪ algias de los músculos suboccipitales con dolores de origen ocular.
▪ puntos gatillo en los músculos periespinales con cefalea por angustia o tensión emocional.
La cronificación de los dolores miofasciales, puede instalar al cabo del tiempo un algia de tipo central (neuropática), que también es necesario detectar y tratar.
Desequilibrios posturales asociados:
La presencia de puntos gatillo devenidos en “latentes” y de contractura-acortamientos miofasciales crónicas, muy a menudo se manifiestan primero como “reacomodamientos” de segmentos de cuerpo - asimetrías posturales-, y recién bastante tiempo después aparece el dolor.
Algunas de los desequilibrios posturales (funcionales) más habituales son:
* extremidad cefálica “adelantada” y aplastada sobre los hombros:
* inclinación lateral de cabeza;
* hombro descendido;
* rotación lateral de tronco
* falsa pierna “más corta”;
* subluxación del pie: interna (1era cuña) o externa (cuboides);
* rodillas en hiperextensión;
Tratamiento (del Dolor Miofascial)
El tratamiento del dolor miofascial comprende dos etapas:
- Correctiva;
- Reeducativa.
Tratamiento correctivo:
Comienza con el examen semiológico para diagnosticar la etiología miofascial.
Clínicamente se confirma un punto gatillo cuando la compresión de un área determinada genera un algia en aureola alrededor del mismo o reproduce el dolor irradiado a distancia del paciente.
La eliminación del dolor miofascial requiere dos tipos de maniobras sucesivas: eliminación de todos los puntos gatillo seguido de elongación selectiva de cada músculo considerado.
La eliminación de triggers points puede realizarse por varios procedimientos: digitopresión, enfriamiento por spray o hielo, laserterapia (poco práctico), acupuntura, electroacupuntura, acortamiento de segmentos de cuerpo con toque del punto (ortobionomía, neurobiodinamia), por estimulación neuromuscular con corriente neofarádica (TENS), o por microcorrientes.
Cuando mis alumnos me preguntan cual procedimiento es mejor, comparto con ellos mis preferencias: TENS o NEUROBIODINAMIA, ya que elimina cada punto gatillo en 40-50 segundos.
Ciertos puntos hiperálgicos, que no desaparecen con cualquiera de los métodos descritos previamente, requieren infiltraciones con anestesia local, o mejor con proloterapia: xilocaína + suero glucosado hipertónico al 25%, que por proliferación de tejido conjuntivo reparan el área del punto gatillo.
Debemos tener presente que la simple supresión de los puntos gatillo si bien quita el dolor, no elimina los acortamientos musculares, por lo cual el terapeuta debe completar su trabajo con una elongación específica del o de los músculos considerados, efectuada de manera suave y progresiva.
La elongación se efectúa alejando entre sí las inserciones proximal y distal de cada músculo considerado.
Las elongaciones musculares restablecen la movilidad, elasticidad, extensibilidad, contractilidad, y la fuerza-resistencia de las miofascias.
El tratamiento correctivo se completa con una delicada movilización del área anatómica, por ejemplo cervical, e indicación de algunos ejercicios domiciliarios muy lentos y suaves.
La sintomatología miofascial desaparece en forma instantánea toda vez que los puntos gatillo han sido eliminados y las miofascias elongadas.
He encontrado que frente a los puntos gatillo y contracturas-acortamientos miofasciales el organismo primero produce “acomodamientos” crónicos de la postura inclusive alejados del foco de dolor, y recién bastante más tarde aparecen las algias miofasciales.
Basado en este hecho, desde hace varios años aplico un plan de diagnóstico y tratamiento comenzando con lectura postural: investigo eventuales asimetrías posturales y procedo a su corrección manual (eliminación de triggers points + elongaciones selectivas).
He comprobado en numerosas ocasiones que, corrigiendo algunas asimetrías posturales, por ejemplo: una anteversión del cuerpo por contractura-acortamiento de ambos músculos tibiales anteriores; una falsa pierna más corta por contractura de un psoas ilíaco o de un cuadrado lumbar; un hombro “descendido” por compromiso del músculo subescapular, o una contractura crónica de los músculos maseteros y temporales -Disfunción de la Articulación Témporo Maxilar- desaparece la cérvicocefalea sin necesidad de tratar el área cervical.
Cuando la corrección de los desequilibrios posturales no elimina el dolor, recién entonces me aboco a la solución de las algias miofasciales propiamente dichas.
Re-educación postural y de movimiento:
Procura la prevención de reaparición de sintomatología miofascial.
El objetivo es lograr una expansión de la autoconciencia corporal eliminando antíguos e inadecuados patrones posturales y de movimiento y enseñando a la persona a adquirir otros nuevos, más útiles.
Los programas de reeducación son encarados hoy día por diferentes sistemas: autoconciencia por el movimiento (Feldenkrais), reeducación postural global (Souchard), eutonía, yoga, tai-chi, chikun, kum-nye, etc.
Cervicocefaleas
Comienzo el tratamiento de las cervicocefaleas, como ya expresé anteriormente, por una lectura corporal y solución de las asimetrías -funcionales- posturales.
Inicialmente Investigo la posible existencia de “subluxación” de atlas o de axis, para corregirla.
Continúo con la exploración de puntos gatillo del sector cérvicocefálico.
Es de buena clínica diferenciar puntos gatillo situados en las miofascias de otras topografías: periósticos, tendinosos, cápsulo-ligamentosos, intradiscales (por irritación del nervio recurrente de Lushka), viscerales, o asociados.
Por otra parte, una “celulalgia” (Maigne) -dolor en un territorio cutáneo determinado, detectada por “pinzado rodado” de la piel, nos debe llevar a pensar en el macizo intervertebral (irritación de ramas cutáneas de los nervios raquídeos).
Una vez establecido el origen miofascial cierto de los puntos gatillo, exploro ordenadamente los músculos cervicales de las logias posterior, anterior y lateral del cuello; luego los músculos masticatorios, y finalmente las miofascias de cara y de cráneo (aponeurosis epicránea).
De acuerdo a la clínica, si el sufrimiento de A.T.M. resultara muy marcado, cambio el orden de trabajo iniciando las maniobras en los músculos masticatorios y en la distracción de A.T.M, y luego si es necesario continúo en las otras áreas (muchas cérvicocefaleas son secundarias a una disfunción témporomaxilar).
Cuando el dolor de los p. g. no cede fácilmente (puntos gatillo hiperálgicos) infiltro la miofascia utilizando proloterapia, y recién entonces elongo.
Cada sesión dura aproximadamente 45-60 minutos, y un tratamiento comprende habitualmente 2-3 sesiones.
Quisiera agregar que cuando existe limitación del movimiento o bloqueo de vértebras cervicales, el tratamiento miofascial obtiene una mejoría solo transitoria puesto que las algias reaparecen rápidamente. En esos casos, luego de una evaluación cuidadosa, realizo tracción vertebral axial (V.A.S.) generalmente en una serie de cinco sesiones.
Frente a la asociación de un síndrome miofascial y hernia discal única o múltiple, considero conveniente evaluar clínicamente la “culpabilidad” o “inocencia” actual del o de los procesos herniarios; recordemos que muy a menudo las hernias discales cervicales cursan asintomáticas.
Presento a continuación, algunos ejemplos de territorios de irradiación de dolor miofascial cérvicocefálico, y la maniobra de elongación correspondiente.
Conclusiones:
Las cérvico-cefaleas constituyen un motivo de consulta muy habitual.
Su origen más frecuente es por algias de origen miofascial.
La sintomatología comienza en los puntos gatillo (trigger points) situados en el espesor de una o múltiples miofascias.
Los puntos gatillo miofasciales son pequeñas áreas centradas en receptores nerviosos periféricos (sensibilidad profunda), que se manifiestan por dolor y otros síntomas.
El dolor por puntos gatillo de una miofascia irradia regionalmente en forma de aureola alrededor de los puntos gatillo: dolor expandido, o se proyecta en forma refleja a distancia: dolor irradiado.
La difusión del dolor a distancia se manifiesta en un área corporal bien precisa para cada músculo, diferente del dolor radicular, plexual o neurítico.
El conocimiento de las áreas de distribución refleja del dolor posee gran valor semiológico para un buen diagnóstico y tratamiento.
Otros síntomas clínicos de los trigger points miofasciales son: contracturas-acortamientos, parestesias, alteraciones loco-regionales de la percepción espacial, síntomas neurovegetativos, y síntomas viscerales.
El tratamiento correctivo comprende dos procedimientos manuales sucesivos: a) eliminación de puntos gatillo, b) elongaciones musculares selectivas.
Primero corrijo las asimetrías posturales presentes incluyendo una eventual subluxación de atlas o axis.
Luego elimino los puntos gatillo y elongo cada músculo involucrado, siguiendo los planos topográficos de la superficie a la profundidad; en este orden:
sector posterior: trapecio, angular del omóplato, esplenio, paravertebrales y suboccipitales;
sector anterolateral: esternocleidomastoideo (ecom) y escalenos;
sector supra e infrahioideo, haciendo hincapié en el omohioideo;
sector de los músculos masticatorios y de ATM;
sector craneano: aponeurosis epicránea (gálea).
Finalmente completo con una movilización de las vértebras cervicales, muy lenta y de muy pequeña amplitud, en el sentido del no dolor.
Cuando durante la sesión de trabajo el paciente “afloja” sus corazas musculares y expresa emociones negativas reprimidas, detengo el trabajo manual y le acompaño en la reelaboración de sus vivencias (biosíntesis).
El tratamiento re-educativo debe ser realizado por profesionales preparados a tal fin.
El objetivo es una concientización (awareness) de antíguas, rigidizadas, e inadecuadas pautas posturales y de movimiento, para lograr superarlas.
El aprendizaje de nuevas actitudes o conductas permitirá que la persona elabore un mejor modelo postural y de movimiento, que le procure mayor bienestar psicofísico.
*Dr. Rodolfo Leiserson
Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Miofascial
Miembro de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED)
Miembro de la International Association for Study of Pain (IASP)
Ex Miembro del Colegio Argentino de Neurocirugía
Ex Miembro del Centro de Tratamiento del Dolor del Hospital Tornú (Buenos Aires-Argentina-)
web: www.drleiserson.com.ar
email: rleiserson@intramed.net
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