Introducción y objetivos
Si bien durante los últimos años surgieron drogas nuevas para el tratamiento de la depresión, las ventajas de su introducción en términos de eficacia y aceptabilidad aún no son claras. Más aun, en muchos casos estos fármacos tienen una estructura química similar a la de otros existentes y no representan un avance terapéutico verdadero. En el presente artículo se informaron los datos obtenidos en estudios controlados y aleatorizados sobre la eficacia y aceptabilidad de 12 antidepresivos de nueva generación para el tratamiento de la fase aguda del trastorno depresivo mayor. La información disponible se obtuvo mediante comparaciones directas e indirectas efectuadas en un mismo estudio o según los resultados de diferentes ensayos de comparación de los antidepresivos frente a un mismo agente, respectivamente. La integración de la información mencionada se llevó a cabo mediante un abordaje metanalítico. El objetivo del presente estudio fue brindar información de utilidad para aplicar a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
Métodos
Se incluyeron los datos obtenidos en estudios controlados y aleatorizados sobre el empleo de antidepresivos de nueva generación como monoterapia en pacientes que cursaban la etapa aguda de un trastorno depresivo mayor. Dicha etapa se correspondió con las primeras 8 semanas de tratamiento. Los criterios principales de valoración de la eficacia y la aceptabilidad fueron la respuesta y el abandono del tratamiento, respectivamente. La respuesta se definió según el resultado de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) o la Clinical Global Impression (CGI). La aceptabilidad se evaluó según la cantidad de pacientes que abandonaron el tratamiento durante las primeras 8 semanas.
Para efectuar el presente análisis se valoró la validez interna y externa de la información y la adecuación de la comparación de las dosis empleadas en los diferentes estudios. Debido a la ausencia de información clara respecto de la equivalencia de dosis entre los antidepresivos de nueva generación, los autores aplicaron una versión modificada de una clasificación publicada con anterioridad. El propósito de dicha aplicación fue detectar inequidades de dosis que pudiesen afectar la eficacia comparativa de los antidepresivos. Las drogas evaluadas fueron bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnaciprán, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina y venlafaxina.
Resultados
Se evaluaron 117 estudios efectuados entre 1991 y 2007. El 63% se había llevado a cabo en Europa y América del Norte. El total de pacientes distribuidos aleatoriamente para recibir uno de los antidepresivos considerados fue 25 928. La mayoría era de sexo femenino. Los análisis de eficacia y aceptabilidad incluyeron 24 595 y 24 693 individuos, respectivamente. La media de duración de los estudios fue de 8.1 semanas y la media de participantes por grupo fue de 109.8. Los trabajos incluyeron 2, 3 o más grupos de comparación. Sólo 14 estudios tuvieron una duración mayor de 12 semanas. Un total de 53 ensayos incluyeron pacientes de hasta 65 años. Además, 87 trabajos se efectuaron en sujetos ambulatorios y 7 fueron realizados en el ámbito de la atención primaria.
De acuerdo con los resultados de las comparaciones directas efectuadas, el escitalopram fue superior frente al citalopram, este último superó a la paroxetina y la reboxetina, la mirtazapina fue superior frente a la fluoxetina y la venlafaxina, la sertralina superó a la fluoxetina y la venlafaxina superó a la fluoxetina y la fluvoxamina. En términos de abandono del tratamiento, la fluoxetina fue mejor tolerada que la reboxetina y el citalopram superó a la sertralina. Si bien la heterogeneidad entre los estudios fue moderada, la cantidad de trabajos incluidos en cada comparación fue escasa y no permitió obtener conclusiones definitivas.
El metanálisis efectuado indicó que el escitalopram, la mirtazapina, la sertralina y la venlafaxina fueron significativamente más eficaces que la duloxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina. Más aun, esta última fue sustancialmente menos eficaz que todos los demás antidepresivos. En cuanto a la aceptabilidad del tratamiento, el escitalopram y la sertralina fueron mejor tolerados que la duloxetina y la paroxetina. Asimismo, la fluvoxamina fue menos tolerada que el citalopram, el escitalopram y la sertralina y la venlafaxina fue menos tolerada que el escitalopram. La tolerabilidad de la reboxetina fue inferior frente a la del bupropion, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina y la sertralina, entre otros antidepresivos. Por último, el escitalopram y la sertralina fueron mejor tolerados que la duloxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina.
La eficacia de la mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertralina fue mayor en comparación con la de la fluoxetina. A su vez, ésta fue más eficaz y mejor aceptada que la reboxetina.
A partir de los resultados obtenidos, se elaboró una clasificación de los antidepresivos evaluados. La mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertralina se incluyeron entre los tratamientos más eficaces. No obstante, el escitalopram, la sertralina, el bupropion y el citalopram fueron los antidepresivos mejor tolerados.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente análisis, la mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertralina fueron más eficaces que la duloxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina. En cuanto a la aceptabilidad, el escitalopram, la sertralina, el bupropion y el citalopram superaron al resto de los antidepresivos. Es decir, afirman los autores, una eficacia superior no implica una mayor aceptabilidad. De acuerdo con los datos obtenidos en términos de eficacia y aceptabilidad, los autores sugieren que el escitalopram y la sertralina son los antidepresivos más adecuados para comenzar un tratamiento en caso de depresión mayor moderada a grave.
Las drogas menos eficaces y aceptadas fueron la reboxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la duloxetina. Además, la reboxetina fue el antidepresivo menos tolerado entre los 12 agentes analizados. Los autores concluyen que la reboxetina no debería emplearse como primera opción de tratamiento en pacientes con diagnóstico de depresión mayor.
Debe considerarse que los resultados verificados sólo pueden aplicarse a la fase de tratamiento agudo de los pacientes con depresión mayor. La evaluación de la eficacia de la terapia más allá del período agudo, puede resultar en diferencias no detectadas. La validez de los hallazgos obtenidos se vio limitada por la escasez de información sobre los métodos de aleatorización incluida en los estudios. No obstante, todos los ensayos empleados para realizar el presente metanálisis tenían características similares. Debe mencionarse la posibilidad de un sesgo de patrocinio, ya que la mayoría de las investigaciones incluidas fueron llevadas a cabo por las compañías que comercializaban las drogas evaluadas. Es decir, los entes patrocinadores de los estudios tenían intereses comerciales que pudieron afectar los resultados obtenidos, por lo que este detalle debe tenerse en cuenta al momento de evaluarlos.
Los hallazgos permiten sugerir que la sertralina es superior en comparación con otras drogas de primera generación en términos de eficacia y aceptabilidad. Por lo tanto, puede emplearse como comparador activo en estudios de fase III. Esto aumentaría la aplicabilidad de los resultados obtenidos y permitiría mostrar la necesidad de crear antidepresivos nuevos que tengan un nivel superior de eficacia o aceptabilidad frente a las drogas disponibles. De este modo, se desalentaría la elaboración de fármacos similares a los existentes que sólo aumentan el costo de los tratamientos sin brindar un beneficio adicional a los pacientes.
Conclusión
La sertralina y el escitalopram presentan ventajas frente al resto de los antidepresivos de segunda generación en términos de eficacia y aceptabilidad.