Introducción y objetivos
Los trastornos depresivos son entidades graves que incluyen diferentes cuadros, como el trastorno depresivo mayor (TDM), la distimia y la depresión menor. El abordaje terapéutico de los pacientes depresivos puede ser farmacológico o psicológico y se divide en tres fases: aguda, de continuación y de mantenimiento. En la actualidad, los antidepresivos de segunda generación son empleados con mayor frecuencia que los agentes de primera generación como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa. Los agentes de segunda generación incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS). En el presente artículo se evaluó el tratamiento farmacológico de los pacientes con depresión mediante la administración de antidepresivos de segunda generación. El objetivo del estudio fue brindar la información disponible sobre el tratamiento de los pacientes que presentan cuadros depresivos y síntomas asociados como ansiedad, insomnio y síntomas neurovegetativos.
Métodos
Se llevó a cabo una búsqueda de estudios sobre el empleo de antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos. Los estudios incluidos se habían publicado desde 1980 hasta 2007 y fueron obtenidos a partir de bases de datos como MEDLINE, EMBASE, PsychLit y Cochrane Center Register of Controlled Trials, entre otras. Además se efectuó una búsqueda manual de estudios de revisión y de trabajos no publicados incluidos en la base de datos del Center for Drug Evaluation and Research. Se seleccionaron 203 estudios que fueron evaluados por dos personas de manera independiente. La información obtenida se clasificó mediante el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation.
El propósito de las pautas elaboradas en el presente estudio fue responder a diferentes cuestiones. En primer lugar, se evaluó la existencia de diferencias de eficacia y efectividad entre las drogas empleadas con mayor frecuencia para el tratamiento de los pacientes con TDM o distimia. En segundo lugar, se valoró la existencia de diferencias entre las drogas antidepresivas respecto del mantenimiento de la respuesta o la remisión y de su utilidad en ausencia de respuesta o en caso de recaída o recurrencia. La tercera cuestión evaluada fue la existencia de diferencias entre los antidepresivos de segunda generación respecto del tratamiento de los cuadros asociados con la depresión como la ansiedad y los síntomas neurovegetativos. En cuarto lugar, se valoraron las diferencias existentes entre las características del tratamiento aplicado a diferentes poblaciones de pacientes. Por último, se evaluó el perfil de seguridad, los efectos adversos y la adhesión al tratamiento asociados con la administración de diferentes antidepresivos de segunda generación.
Resultados
Trastorno depresivo mayor
No se hallaron diferencias clínicamente significativas de eficacia entre el empleo de diferentes ISRS o de ISRS, IRNS o ISRN para el tratamiento de los pacientes que cursaban la fase aguda del cuadro depresivo. Tampoco se observaron diferencias significativas de efectividad entre la administración de diferentes ISRS para el tratamiento de la fase aguda del TDM. No se verificaron diferencias entre el tratamiento con diferentes antidepresivos de segunda generación en cuanto a la calidad de vida de los pacientes. Según los resultados de dos estudios de efectividad, la calidad de vida de los pacientes tratados con fluoxetina, paroxetina o sertralina fue similar. La velocidad de respuesta al tratamiento fue significativamente superior al emplear mirtazapina en comparación con la administración de citalopram, fluoxetina, paroxetina o sertralina. No obstante, no se observaron diferencias entre las drogas en términos de índice de respuesta luego de 4 semanas de tratamiento. En caso de TDM resistente al tratamiento antidepresivo inicial, no se observaron diferencias de respuesta a la terapia con bupropión de liberación sostenida, sertralina o venlafaxina de liberación prolongada. No obstante, en otros estudios se informó que el índice de respuesta a la venlafaxina era superior en comparación con el índice de respuesta a otros antidepresivos de segunda generación. No se hallaron diferencias significativas entre la sertralina y la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina, la duloxetina y la paroxetina y el trazodone y la venlafaxina en términos de mantenimiento de la respuesta o remisión. Se concluye que la eficacia, la efectividad, la calidad de vida y la frecuencia de remisión asociadas con el tratamiento de la fase aguda del TDM no difieren sustancialmente al administrar antidepresivos de segunda generación. No obstante, el inicio de acción de la mirtazapina fue significativamente más rápido en comparación con el resto de las drogas.
Tratamiento de la depresión en presencia de síntomas asociados
En caso de ansiedad asociada con depresión, la eficacia de la sertralina fue similar a la eficacia de la fluoxetina, la paroxetina, el bupropión y la venlafaxina. No obstante, en un estudio se informó una respuesta estadísticamente superior al emplear venlafaxina en comparación con la administración de fluoxetina. Los datos sobre el tratamiento de los pacientes con depresión e insomnio son escasos. No obstante, se halló una eficacia similar al emplear fluoxetina, nefazodone, paroxetina o sertralina. La sertralina y la venlafaxina resultaron superiores en comparación con la fluoxetina en pacientes melancólicos.
En caso de TDM asociado con dolor somático, la frecuencia de respuesta al tratamiento con duloxetina o paroxetina fue similar. En pacientes con lentitud psicomotora, la eficacia de la sertralina fue similar a la de la fluoxetina. No obstante, en caso de agitación psicomotora, la sertralina fue más eficaz. Es decir, no se observan diferencias de eficacia entre los antidepresivos de segunda generación en pacientes con depresión y ansiedad, insomnio o dolor. Sin embargo, la sertralina sería más eficaz en caso de melancolía y agitación psicomotora y la venlafaxina sería más efectiva que la fluoxetina en caso de ansiedad.
Tratamiento de los síntomas asociados con la depresión
No se hallaron diferencias de eficacia entre los antidepresivos al evaluar el tratamiento de la ansiedad asociada con la depresión. El empleo de escitalopram resultó superior en comparación con la administración de citalopram para el tratamiento del insomnio asociado con la depresión. Lo mismo se verificó para los antidepresivos nefazodone y trazodone al compararlos con la fluoxetina. El alivio del dolor asociado con la depresión no difirió significativamente al administrar duloxetina o paroxetina. No se observaron diferencias entre los antidepresivos en términos de mejoría frente a cuadros de somatización. En resumen, no existen diferencias sustanciales entre los antidepresivos de segunda generación al emplearlos para el tratamiento de los síntomas de ansiedad, dolor y somatización en pacientes que presentan un TDM. No obstante, algunas drogas serían más efectivas para el tratamiento del insomnio.
Tratamiento de la depresión en diferentes poblaciones de pacientes
La eficacia de los antidepresivos de segunda generación no difirió significativamente entre subgrupos de pacientes categorizados por la edad, el sexo, el origen étnico o la presencia de comorbilidades.
Seguridad y efectos adversos del tratamiento
Los eventos adversos más frecuentes al administrar antidepresivos de segunda generación fueron la constipación, la diarrea, los mareos, las cefaleas, la somnolencia y la disfunción sexual. Las náuseas y los vómitos fueron los efectos adversos que provocaron más interrupciones de la terapia. En general, el perfil de eventos adversos no difirió significativamente entre los antidepresivos. No obstante, se hallaron algunas diferencias. Por ejemplo, las náuseas y los vómitos fueron más frecuentes al administrar venlafaxina en comparación con otros ISRS. La sertralina provocó diarrea con mayor frecuencia que el bupropión, el citalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la mirtazapina, el nefazodone, la venlafaxina y la paroxetina. El aumento ponderal fue más acentuado al administrar mirtazapina o paroxetina, en tanto que la incidencia de somnolencia fue especialmente superior al utilizar trazodone.
La disfunción sexual fue significativamente menos frecuente al emplear bupropión en comparación con lo observado tras la administración de fluoxetina o sertralina. Además, la paroxetina se asoció con una frecuencia superior de disfunción sexual en comparación con la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina y el nefazodone. No se informaron diferencias entre los antidepresivos en términos de riesgo de suicidio. No obstante, el riesgo de intentos de suicidio sería superior al administrar ISRS. La administración de bupropión se asociaría con un aumento del riesgo de convulsiones. En cambio, la de venlafaxina aumentaría el riesgo de eventos adversos cardiovasculares. Asimismo, el tratamiento con nefazodone se asociaría con un aumento de la hepatotoxicidad.
Tratamiento de los pacientes distímicos
Los datos respecto de la eficacia y la efectividad de la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina para el tratamiento de los pacientes con distimia fueron heterogéneos.
Recomendaciones
En caso de depresión mayor aguda, el American College of Physicians recomienda elegir el antidepresivo de segunda generación según su perfil de efectos adversos, su costo y la preferencia del paciente. También debe considerarse que la psicoterapia y la terapia cognitivo conductual son herramientas eficaces en estos casos. No existen datos relacionados con la eficacia o la efectividad que permitan elegir a un antidepresivo de segunda generación frente a los demás. Tampoco se informó la superioridad de algún agente según las características de los pacientes. En cambio, el perfil de efectos adversos difiere al administrar antidepresivos de segunda generación. Esto debe tenerse en cuenta y discutirse con el paciente antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
En segundo lugar, se recomienda evaluar el estado de los pacientes, la respuesta al tratamiento y la aparición de efectos adversos de manera regular. Debe prestarse especial atención al riesgo de suicidio y a la aparición de agitación, irritabilidad y cambios conductuales que indiquen un empeoramiento del cuadro depresivo. Es necesario destacar que el riesgo de suicidio es superior durante los primeros 2 meses de tratamiento.
El profesional debe modificar el esquema terapéutico en ausencia de respuesta luego de 6 a 8 semanas de iniciado el tratamiento farmacológico. Este es un aspecto importante de la atención. La información respecto de los factores que predicen la respuesta al tratamiento es escasa. En ausencia de respuesta a uno o dos esquemas terapéuticos de primera línea, es posible que se necesite un tratamiento combinado. Por último, en pacientes que cursan un primer episodio depresivo y responden al tratamiento, se recomienda continuar su aplicación durante 4 a 9 meses con el objetivo de prevenir las recaídas. Con un antecedente de 2 o más episodios depresivos, puede ser necesario un tratamiento más prolongado. No se observaron diferencias entre los antidepresivos de segunda generación en términos de prevención de recaídas o recurrencias depresivas.
Son necesarios estudios adicionales para evaluar la eficacia y la efectividad de los antidepresivos de segunda generación en caso de distimia y depresión subclínica. La utilización de criterios de inclusión menos selectivos y de períodos de seguimiento de larga duración así como la realización de estudios en el ámbito de la atención primaria de la salud también serán de utilidad. El estudio de diferentes poblaciones de pacientes resulta necesario para evaluar el tratamiento que se debe instituir en cada caso. Asimismo, debe determinarse cuál es la duración más adecuada del tratamiento antidepresivo para mantener la remisión, entre otras cuestiones.