El vitiligo es una enfermedad idiopática común caracterizada clínicamente por máculas blancas en la piel.  Se han intentado muchos tratamientos con resultados variados.  La fototerapia es bastante efectiva, y mientras muchos pacientes no experimentan repigmentación completa, se espera una repigmentación del 50-70% en vitiligo de reciente comienzo. 

Como muchos pacientes lograrán sólo repigmentaciones parciales con las mejores terapias, los tratamientos deberían ser cíclicos o combinados para lograr mayores porcentajes de repimentación y minimizar los efectos adversos de la terapia.  Los objetivos de la terapia para el vitiligo son dos: repigmentación y remitir la progresión de la enfermedad.  Los autores realizaron un estudio comparativo de los  diferentes métodos de fototerapia con corticoides orales como terapia adyuvante para determinar el método con mayor tolerancia y eficacia.

Se incluyeron 86 pacientes en este estudio.  El rango etáreo era entre 10-50 años, los pacientes presentaban vitiligo progresivo involucrando el 25-50% de la superficie corporal.

Los criterios de exclusión eran pacientes con diabetes e hipertensión, superficie corporal involucrada mayor del 50%, y aquellos con historia de fotosensibilidad y fotodermatitis.

Los pacientes eran asignados a cuatro grupos de estudio y todos los grupos recibían betametasona en mimipulsos orales, 0.1 mg/kg 2 veces por semana en dos días consecutivos por 3 meses disminuyendo la dosis a 1 mg cada mes los siguientes 3 meses.

GRUPO 1:

Se incluyeron 27 pacientes, todos recibían OMP con psoraleno con luz ultravioleta A (PUVA) en la forma de 8-metoxipsoraleno 0.6 mg/kg en días alternos más fototerapia  UVA 320-400 nm.  La dosis inicial era 0.5 J/cm2 UVA con incrementos de 0.2 J/cm2 cada 3 dosis (hasta un máximo de 6 J/cm2).

GRUPO 2:

Se incluyeron 27 pacientes, que recibían OMP, UVB de banda angosta (NB-UVB). La dosis inicial era 0.3 J/cm2 que se incrementaba a 0.1 J/cm2 en cada dosis (hasta un máximo de 3 J/cm2).  Se aplicaban 3 veces por semana para mantener una dosis constante óptima con eritema mínimo.

GRUPO 3:

Se incluyeron 12 pacientes que recibían OMP y UVB de banda ancha (290-320 nm) en días alternos.  La dosis inicial era 0.05 J/cm2 con incremento de 0.02 J/cm2 cada 3 dosis.  La fototerapia se realizaba 3 veces por semana para mantener la dosis óptima constante con el mínimo eritema.  Había menos pacientes en éste grupo porque no se asignaron nuevos pacientes debido al eritema excesivo eritema observado en 6 pacientes.

GRUPO 4:

Se incluyeron 20 pacientes con OMP.

Los pacientes se aleatorizaban a diferentes grupos de estudio acorde a un método de selección contínua en un periodo de un año.  Cada paciente se trataba por 6 meses.
La evaluación clínica se realizaba a los 3 y 6 meses.  La mejoría se evaluaba como: marcada (más del 75% de repigmentación), moderada (50-75% de repigmentación), leve (25-50% de repigmentación) y pobre o sin mejoría (menos del 25% de repigmentación).

Se evaluaban los efectos adversos en cada caso.

Resultados:

Al final de los 3 meses, se mostró mejoría moderada en 4 (14.8%) de los pacientes del grupo 1 (OMP+PUVA) mientras que la mejoría fue leve en 11 (40%) pacientes, los 12 pacientes restantes mostraron una mejoría menor al 25%.

En el grupo 2 (OMP+NB-UVB), hubo mejoría marcada en 5 pacientes (18.51%) y mejoría moderada en 10 pacientes (37.03%). Se observó mejoría leve en 11 pacientes (40.74%) mientras que 1 paciente mostró menos del 25% de mejoría.

Se observó mejoría moderada en 4 pacientes del grupo 3 (OMP+UVB banda ancha) (33.33%), y mejoría leve en 3 pacientes (25%).  Cuatro pacientes presentaron menos del 25% de mejoría mientras que un paciente se sacó del estudio.

En el grupo 4 (OMP sólo), se observó mejoría moderada en 2 pacientes (10%) y mejoría leve en 17 pacientes (85%); 1 paciente salió del estudio.

Al final de los 6 meses, se observó marcada mejoría en 5 pacientes del grupo 1 (OMP+ PUVA) (18.51% pacientes), mientras que se observó mejoría moderada a leve en 18 (66.66%) pacientes y 4 (14.8%) pacientes, respectivamente.  En éste grupo los efectos adversos como nauseas y aumento de peso (hábito Cushingoide) se observaron en 11 pacientes (40.74%) y eritema excesivo y ampollas se observaron en 5 pacientes (18.51%) en quienes se suspendieron de 1 a 3 dosis y el tratamiento final fue con dosis reducidas.
Se presentó rugosidad de la piel en 20 pacientes (74.07%); todos los pacientes tenían hiperpigmentación perilesional.

Se observó mejoría marcada en 10 pacientes (37.03%) en el grupo 2 (OMP+UVB de banda angosta).

Doce pacientes (44.44%) presentaron mejoría moderada, mientras que 5 pacientes (18.51%) mostraron mejoría leve.  Todos los pacientes (100%) estaban bronceados, mientras que 10 pacientes (37.03%) experimentaron aumento de peso.

En el grupo 3 (OMP+ UVB de banda ancha), sólo 1 paciente (8.33%) mostró mejoría marcada, mientras que se observó mejoría moderada y leve en 3 (25%) y 5 pacientes (41.66%) respectivamente.  Tres pacientes se sacaron del estudio por los efectos adversos que incluían eritema excesivo en 6 pacientes (50%) y ganancia de peso en 5 pacientes (41.66%).

De los 20 pacientes del grupo 4 (OMP sólo), se observó mejoría marcada en sólo 1 paciente (5%).  Ocurrió mejoría moderada y leve en 2 (10%) y 15 (75%) pacientes, respectivamente.  Se sacaron 2 pacientes del estudio por aumento de peso y 10 pacientes (50%) experimentaron aumento de peso.

La fototerapia usando psoralenos orales y UVA (320-400 nm) han sido utilizados por largo tiempo.  La radiación ultravioleta A (UVA) puede obtenerse de una fuente artificial o luz solar natural (PUVASOL).

El UVB de banda angosta (NB-UVB) tiene la ventaja de sesiones cortas y no requiere de psoralenos orales y no hay fototoxicidad, xerosis o hiperqueratosis como se observa con PUVA.

El efecto de UVB de banda angosta se describió por primera vez en un estudio de Westerhof y Niewerboer-Krobotova en 1997.  Ellos compararon el PUVA tópico con UVB de banda angosta y encontraron que el 67% de los pacientes en tratamiento con UVB de banda angosta mostró repigmentación luego de 4 meses en comparación con el 46% de los casos que recibieron PUVA.  En ese estudio, el 8% de los pacientes mostraron más del 75% de repigmentación luego de 3 meses con UVB de banda angosta. 

En el presente estudio 5 pacientes mostraron mejoría marcada (18.51%) y mejoría moderada en 10 pacientes (37.03%) luego de 3 meses de recibir UVB de banda angosta y OMP.  El mecanismo de pigmentación luego de la radiación con UVB es desconocido.  Se piensa que las endotelinas y tirosinasas expresadas por los queratinocitos pueden jugar un rol en la pigmentación.

Njoo, Bos y Westerhof realizaron un estudio abierto con UVB de banda angosta en 51 niños con vitiligo generalizado durante 1 año.  Ellos reportaron más del 75% de repigmentación en 53% de los pacientes.  Más del 75% de repigmentación se reportó en un estudio reciente de Kanwar y col, quienes siguieron a 26 niños con vitiligo generalizado  que recibían UVB de banda angosta.

Njoo y col, realizaron un metanálisis de terapias de pigmentación no quirúrgicas en vitiligo.  Encontraron que la repigmentación ocurrió en 51% de los pacientes con PUVA oral, en 57% con UVB de banda ancha y en el 63% de los pacientes con UVB de banda angosta.

En el presente estudio luego de 3 meses, más del 50% de los pacientes que recibieron UVB de banda angosta mostraron mejoría marcada y moderada mientras que sólo el 14.8% mostraron mejoría moderada con PUVA (ambos con OMP como adyuvante).  Luego de 6 meses, encontramos que más del 85% de los pacientes con tratamiento con PUVA mostraron mejoría moderada a marcada mientras que más del 81% de los que recibían UVB de banda angosta mostraron mejoría moderada a marcada.

Aunque el UVB de banda angosta causa repigmentación más rápida, ambos PUVA y UVB de banda angosta tienen efectos comparables a lo largo del tiempo.  Pasricha y Khaitan realizaron minipulsos orales con betametasona en 1993.  Ellos reportaron 26-50% de repigmentación en 25% de los pacientes, 51-75% de repigmentación en 7.5% y más del 75% de repigmentación en el 15% de los pacientes.

En el presente estudio se les dio a 20 pacientes minipulsos orales (OMP) y se observó marcada mejoría en 1 paciente (5%).  Ocurrió mejoría moderada en 2 pacientes (10%) y leve en 15 pacientes (75%).

Se encontró que de los 4 tratamientos, OMP sólo tuvo un valor como adyuvante y ayuda a detener la progresión de la enfermedad, pero no tiene eficacia significativa en la repigmentación.

Los pacientes experimentaron efectos adversos como bronceado, eritema por la terapia ultravioleta y edema, aumento de peso por los corticoides orales, todos éstos efectos se habían reportado en estudios previos.

Se esperan nuevos estudios con mayor cantidad de pacientes y mayor tiempo de seguimiento para conclusiones más fidedignas.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

En este estudio se compararon los diferentes métodos de fototerapia con corticoides orales como adyuvantes para determinar el método con la mejor tolerancia y efectividad en el tratamiento del vitiligo.  Se concluyó que los minipulsos orales de corticoides (OMP) sólo tuvieron un valor adyuvante y no fueron efectivos por sí mismos.  El UVB de banda angosta tuvo una clara ventaja sobre el UVB de banda ancha y debería preferirse cuando ambas opciones están disponibles.  El UVB de banda angosta y PUVA mostraron eficacia comparable.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.