Introducción

La neumatosis intestinal (NI) es una condición patológica definida como la infiltración de aire dentro de la pared del tracto gastrointestinal. Representa un espectro de enfermedades desde benignas a catastróficas. El patólogo Du Vernoi fue el primero que documentó la neumatosis en una autopsia en 1783. Du Vernoi describió lo que se conoce como neumatosis primaria. La neumatosis primaria también conocida como neumatosis cistoides intestinal consiste en múltiples quistes de pared delgada en la submucosa o subserosa del colon. En una revisión hecha en 1952 sobre 213 especimenes de anatomía patológica, Koss señaló que el 85% de las NI son atribuidas a un proceso patológico secundario. La NI secundaria es un signo de patología subyacente y aparece como aire linear o curvilíneo dentro de la pared intestinal en las radiografías simples o en las tomografías computadas (TC) [1].

Tradicionalmente, un diagnóstico de NI imponía una inmediata exploración quirúrgica y se asociaba con una alta tasa de mortalidad (33%-44%) [2-4]. Los autores reconocieron una tendencia en su lugar de trabajo hacia un manejo selectivo no operatorio. Después de revisar la literatura descubrieron que existen muchos reportes de casos describiendo la NI, unas pocas series de casos y sólo una gran revisión retrospectiva. A la luz de sus hallazgos, eligieron revisar su experiencia con el diagnóstico y manejo de la neumatosis en un intento de caracterizar la enfermedad y estratificar a los pacientes dentro de vías apropiadas de manejo.

Métodos

Los autores obtuvieron la aprobación del comité de revisión institucional y consultaron la base de datos radiológicos de la Oregon Health and Science University buscando todas las TC diagnosticadas como neumatosis desde enero de 2000 hasta febrero de 2007. La ubicación de la neumatosis en el tracto gastrointestinal fue documentada. Después, revisaron independientemente las radiografías directas de abdomen en busca de neumatosis.

Luego se revisaron las historias clínicas y se recolectaron los siguientes datos: intervención por neumatosis, resultado, curso hospitalario, duración de la estadía hospitalaria (DEH), DEH en la unidad de cuidados intensivos, uso de respirador y factores demográficos de los pacientes. El resultado fue definido como vivo o muerto al egreso hospitalario. Los siguientes valores de laboratorio fueron recolectados y representaron el peor valor en las 24 horas que precedieron al diagnóstico: hematocrito, recuento de glóbulos blancos, pH, creatinina, bilirrubina total y lactato sérico. Los puntajes de APACHE II fueron calculados para cada paciente y representan el valor más alto en las 24 horas que precedieron al diagnóstico de neumatosis. Cada paciente fue clasificado dentro de 3 grupos: operatorio, no operatorio e infructuoso, basado en la intervención por la neumatosis. Los pacientes fueron colocados dentro del grupo operatorio si tuvieron una intervención quirúrgica por el diagnóstico de NI. Los pacientes no operatorios fueron aquellos sometidos a manejo médico. Los pacientes fueron colocados en el grupo infructuoso si la atención fue excluida o si egresaron con atención paliativa terminal.

El análisis estadístico fue realizado con el SPSS versión14 (SPSS Inc., Chicago, IL) y Microsoft Excel 2003 (Microsoft Inc., Redmond, WA). Los datos categóricos fueron analizados con la prueba de chi cuadrado. Los datos continuos fueron analizados usando la prueba de t y la de U de Mann-Whitney. La significación estadística fue definida como una P < 0,05.

Resultados

De las 28,326 TC abdominales efectuadas durante el período de estudio de 7 años, 104 pacientes (0,37%) fueron identificados con un diagnóstico de neumatosis. Siete pacientes fueron excluidos, la mayoría por pérdida de registros, quedando 97 pacientes para el análisis. Los datos demográficos de los pacientes revelaron que la mayoría fueron hombres (59%). La tasa global de mortalidad fue del 22% (15 hombres y 6 mujeres). El puntaje APACHE II promedio fue de 14 y los valores fueron más altos en los pacientes que fallecieron cuando se lo comparó con los que vivieron (25 vs 11, P < 0,001).

La mayoría de los pacientes fueron admitidos en un servicio quirúrgico (53%) con un 42% admitido en un servicio clínico. Aquellos ingresados a un servicio de medicina clínica tuvieron una tasa más alta de mortalidad que los admitidos en un servicio de cirugía (P < 0,02), a pesar de tener puntajes APACHE II similares (13 vs 16, P = 0,2).

Hubo 5 pacientes (5%) que tuvieron diagnóstico de neumatosis en TC realizadas ambulatoriamente. Esos pacientes fueron manejados exitosamente de manera ambulatoria sin ninguna mortalidad. Dado que esos pacientes ambulatorios no tuvieron ningún valor de laboratorio o datos fisiológicos, los autores no pudieron calcular sus puntajes APACHE II para comparación.

Treinta y dos pacientes (33%) fueron sometidos a intervención quirúrgica por el diagnóstico de neumatosis. De ellos, 5 murieron (16%) y 27 vivieron (84%). El manejo operatorio incluyó resección intestinal (56%) por intestino isquémico, lisis de adherencias (13%) con intestino viable y otras intervenciones incluyendo retiro de malla, revisión de gastrostomía o yeyunostomía y biopsias de epiplón o intestino. En estos otros procedimientos el intestino pareció viable intraoperatoriamente y no se documentó ninguna otra explicación para la NI en el parte quirúrgico. Las laparotomías no terapéuticas fueron realizadas en 13% de los pacientes.

Cincuenta pacientes (52%) fueron manejados no operatoriamente y 3 (6%) de los mismos fallecieron (P = 0,25 comparado con los pacientes operados). El manejo no operatorio consistió en descompresión con sonda nasogástrica y reposo intestinal. De los 3 pacientes que murieron, 1 desarrolló una cetoacidosis diabética con síndrome de distrés respiratorio agudo y los otros 2 tuvieron complicaciones de rechazo de injerto después de transplantes de médula ósea.

Los 15 pacientes en el grupo infructuoso fueron colocados en atención paliativa o se suspendió el tratamiento. La mortalidad en este grupo fue del 86% y no del 100% porque el objetivo final de los autores fue el egreso hospitalario. Trece pacientes murieron en el hospital mientras que 2 de ellos fueron enviados a su domicilio con cuidados paliativos. La interconsulta quirúrgica recomendó el tratamiento operatorio para 2 pacientes pero sus familiares no lo aceptaron. En esos 2 enfermos se suspendió el tratamiento y fallecieron.

Los autores compararon varios valores de laboratorio en los pacientes que vivieron con los que fallecieron y también compararon los valores entre los 3 grupos de estrategia de manejo: operatorio, no operatorio e infructuoso. No hallaron diferencias significativas en los valores promedio del hematocrito o recuento de glóbulos blancos en los pacientes que vivieron comparado con los que fallecieron, o entre los grupos de manejo terapéutico. Los valores de pH fueron más altos en los pacientes que vivieron comparado con los que murieron y más altos en el grupo no operatorio comparado con el grupo operatorio. Los pacientes en el grupo no operatorio tuvieron niveles de creatinina más bajos comparado con el grupo infructuoso y los pacientes que fallecieron tenían niveles más altos que aquellos que vivieron. La bilirrubina total fue más baja en el grupo no operatorio comparado con el grupo infructuoso y más alta en aquellos pacientes que murieron versus aquellos que vivieron. Los niveles de lactato sérico fueron más altos en el grupo infructuoso y en el operatorio comparado con el grupo no operatorio. Los pacientes que murieron tenían niveles más altos de lactato que aquellos que vivieron.

El colon fue la ubicación más frecuente de la neumatosis, seguido por el intestino delgado, colon + delgado (ambos) y estómago. No se hallaron diferencias significativas en la estrategia de manejo (P = 0,31) o resultados (P = 0,23) basado en la ubicación de la neumatosis.

Cuando se examinaron las radiografías directas de abdomen en búsqueda de neumatosis, se halló que a sólo el 62% de los pacientes seleccionados también se le habían realizado las mismas. En sólo 14 pacientes (23%) se hizo el diagnóstico de neumatosis usando también las radiografías abdominales.

Catorce de los pacientes del estudio tenían aire en el sistema venoso portal además de la NI; 6 de ellos murieron (43% de tasa de mortalidad). Hubo una tendencia hacia una mortalidad más alta que en los pacientes sin aire portal (18% vs 43%, P =0,07). Los autores examinaron a esos pacientes para determinar si habían recibido cualquier intervención que pudiera justificar el aire en el sistema venoso portal. Hallaron que 3 de ellos tuvieron una duodenopancreatectomía realizada durante la misma hospitalización y 1 tenía una derivación portosistémica intrahepática transyugular. Esto dejó a 10 pacientes sin ninguna otra explicación para su NI y el 40% de ellos fallecieron.

Comentarios

La serie de los autores es la más grande en la literatura y apoya algunas observaciones previas sobre la neumatosis. Tradicionalmente, un diagnóstico de NI iba asociado con una alta tasa de mortalidad. La tasa global de mortalidad del 22% en este trabajo es más baja que las previamente reportadas. En estos pacientes, el colon fue el más frecuentemente involucrado en la neumatosis, lo que también apoya datos reportados previamente [2]. Sin embargo, la ubicación de la neumatosis por si sola no fue predictiva del resultado o de la intervención.

La neumatosis fue más comúnmente diagnosticada con las TC abdominales. La TC por sí sola no ha demostrado ser predictiva de cuáles pacientes están experimentando una real isquemia o necrosis intestinal versus una neumatosis benigna. Wiesner y col., examinaron 23 TC consecutivas de pacientes con neumatosis o aire portal y no fueron capaces de correlacionar la gravedad de la isquemia intestinal con los hallazgos tomográficos [3]. Los autores del presente trabajo examinaron sus pacientes en búsqueda de evidencia radiográfica de neumatosis en las radiografías directas de abdomen y hallaron que sólo el 23% de los enfermos tenían NI en las placas radiográficas. Esto contradice la enseñanza tradicional de que las radiografías directas son sensibles para la neumatosis y sugiere que no deben ser utilizadas para descartar el diagnóstico.

En esta serie, 32 pacientes tuvieron intervenciones quirúrgicas por NI, más frecuentemente resección intestinal (56%), lisis de adherencias (13%) y otras intervenciones operatorias incluyendo retiro de malla, revisión de tubos de gastrostomía y yeyunostomía y biopsias de epiplón o intestino. Las laparotomías exploradoras no terapéuticas fueron realizadas en el 13% de los pacientes. La isquemia intestinal verdadera ocurrió en el 56% de los que tuvieron una resección intestinal. Los pacientes restantes que tuvieron intervenciones quirúrgicas tenían intestino viable documentado en el momento de la operación. Debido a la documentación incompleta de proceso de decisión quirúrgica, los autores no fueron capaces de establecer si algunas de esas operaciones podría haberse evitado. La mortalidad operatoria fue más baja que la reportada en una serie grande previa (16% vs 47%) lo que puede representar una mayor tendencia hacia el envío de los pacientes a cuidados paliativos en lugar de realizar operaciones infructuosas [2].

Los autores ubicaron a sus pacientes con diagnóstico de NI en los grupos operatorio, no operatorio e infructuoso con la esperanza de determinar los factores predictivos del resultado. Reconocen que pueden haber desvíos cuando se ubica retrospectivamente a los pacientes en esos grupos de manejo.

La mayoría de los pacientes fueron manejados exitosamente de manera no operatoria, La tasa de mortalidad en este grupo fue del 6%. Pareciera que los 3 pacientes que murieron dentro del grupo no operatorio no hubieran sobrevivido aún con la intervención quirúrgica. Dos de los 3 fallecieron por complicaciones después de un transplante de médula ósea (TMO). Las complicaciones gastrointestinales son comunes después del TMO. La institución donde actúan los autores revisó 542 pacientes sometidos a TMO y halló que el 17% de ellos tuvieron complicaciones gastrointestinales [5]. De los 44 pacientes manejados no operatoriamente en esa revisión, el 45% falleció.

Las puntajes APACHE II fueron predictivos de mortalidad en la serie presentada en este trabajo, como había sido previamente reportado para pacientes con otras enfermedades. Puede ser útil calcular un puntaje APACHE II para predecir la mortalidad cuando se considera la intervención quirúrgica en pacientes con NI. Esta predicción de la mortalidad también puede ser útil cuando se discuten los riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica con los familiares de los enfermos.

Interesantemente, los autores no hallaron diferencias en los valores de laboratorio en el grupo operatorio comparado con el grupo infructuoso. Cuando se considera la intervención quirúrgica, los valores de laboratorio por sí solos no deberían guiar la toma de decisiones. Sin embargo, se encontraron diferencias entre el grupo no operatorio cuando se lo comparó tanto con el operatorio como con el infructuoso.

A pesar de tener puntajes de APACHE II similares, los pacientes admitidos en un servicio quirúrgico tuvieron una tasa de mortalidad más baja que aquellos admitidos en un servicio clínico. Los pacientes con NI deberían ser manejados en los servicios quirúrgicos o en consulta con un cirujano. De manera sorprendente, 5 pacientes tuvieron NI diagnosticada en TC efectuadas ambulatoriamente. Esos pacientes no requirieron intervención para la neumatosis y fueron exitosamente manejados sin hospitalización.

La tasa de mortalidad del 40% en pacientes con aire en el sistema venoso portal y NI sin ninguna otra explicación está dentro del rango reportado en la literatura del 35% al 75% [6-8]. La tasa más alta de mortalidad vista en este grupo de pacientes es preocupante. Los autores consideran que los cirujanos deberían tener un alto índice de sospecha de una isquemia intestinal verdadera en esta población de enfermos y deberían considerar la intervención quirúrgica temprana.

En resumen, la NI es un signo radiográfico que refleja una diversidad de procesos patológicos subyacentes. En la mayoría de los casos es un hallazgo benigno y no un signo de isquemia intestinal verdadera. Para estos pacientes, es apropiado el manejo no operatorio. En algunos casos, sin embargo, la intervención quirúrgica es vital. Los pacientes con NI y aire portal concomitantes es muy probable que tengan isquemia intestinal. Los valores de laboratorio ayudan en la toma de decisiones pero no deberían ser usados aisladamente para guiar la terapia. Los puntajes de APACHE II son predictivos de mortalidad en los pacientes con NI y pueden guiar el manejo.

Bibliografía

1. Koss L.G.:  Abdominal gas cysts (pneumatosis systoides intestinorum hominis); an analysis with a report of a case and critical review of the literature.  AMA Arch Pathol 53. 523-549.1952;
2. Hawn M.T., Canon C.L., Vickers S.M., et al:  Serum lactic acid determines the outcomes of CT diagnosis of pneumatosis of the gastrointestinal tract.  Am Surgeon 70. 19-24.2004;
3. Wiesner W., Mortele K.J., Ros P.R., et al:  pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlation of CT findings with severity of ischemia and clinical outcome.  AJR 177. 1319-1323.2001;
4. Gagliardi G., Thompson I.W., Talbot I.C., et al:  Pneumatosis coli: a proposed pathogenesis based on study of 25 cases and review of the literature.  Int J Colorectal Dis 11. 111-118.1996;
5. Jones A.D., Deveney C.W., Sheppard B.C., et al:  Surgical complications of bone marrow transplantation.  Am J Surg 185. 481-484.2003;
6. Iannitti D.A., Gregg S.C., Pricolo V.E., et al:  Portal venous gas detected by computed tomography: is surgery imperative?.  Dig Surg 20. 306-315.2003;
7. Traverso L.W.:  Is hepatic portal venous gas an indication for exploratory laparotomy?.  Arch Surg 116. 936-938.1981;
8. St Peter S.D., Abbas M.A., Kelly K.A., et al:  The spectrum on pneumatosis intestinalis.  Arch Surg 138. 68-75.2003;