Introducción

El manejo de la sepsis abdominal grave asociada con dehiscencia anastomótica se asocia frecuentemente con la necesidad de laparotomías repetidas [1]. En los casos más severos, la infección abdominal recurrente o persistente o la hipertensión abdominal asociada con edema visceral marcado y el reemplazo masivo de fluidos, puede necesitar dejar el abdomen abierto (laparostomía) [2]. Aunque la laparostomía puede facilitar el manejo de la sepsis abdominal severa, el abdomen abierto es inherentemente fistulogénico [3,4] y muchos pacientes con una laparostomía desarrollan fístulas en las asas del intestino delgado cubiertas con tejido de granulación, relacionadas ya sea con la causa primaria de la sepsis abdominal o con una lesión secundaria del intestino durante el proceso de cubrir la herida abdominal abierta.

Aunque la cirugía reconstructiva puede ser realizada exitosamente en tales casos, usualmente después de un período prolongado de soporte nutricional durante el cual se forma una neo-cavidad peritoneal [5], la pérdida y retracción de los tejidos de la pared abdominal asociada con la presencia de grandes defectos laparostómicos, se presenta a menudo como un gran desafío para el cirujano tanto como la reconstrucción del tránsito intestinal, particularmente dado el considerable potencial para la refistulización [6]. La dificultad en el manejo exitoso de este grupo particularmente complejo de pacientes se refleja en su relativamente pobre pronóstico. Por ejemplo, auque las mejoras en los cuidados críticos quirúrgicos y los avances en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis y de la falla intestinal han sido asociados con una reducción global de la tasa de mortalidad asociada con la fistulización gastrointestinal postoperatoria, desde más de un 60% [7] hasta un 6% - 20% [8], la tasa global de mortalidad para los pacientes con fístulas gastrointestinales en un abdomen abierto fue reportada como mayor del 50% una década después, a pesar del manejo en un centro especializado [9].

No está claro si las continuas mejoras en el manejo de la sepsis abdominal y del soporte nutricional y los refinamientos en las técnicas quirúrgicas para la cirugía reconstructiva abdominal han llevado a mejoras en el resultado del tratamiento para esos pacientes. Además, existen pocos datos disponibles en relación con la relevancia del resultado de las diferentes técnicas de reconstrucción de la pared abdominal en estos pacientes. El presente estudio, proveniente de un centro nacional especializado de referencia, establecido por el UK Department of Health para el manejo de estos casos, reporta los resultados del manejo de los pacientes con fístulas enterocutáneas asociadas con laparostomía. Un objetivo específico de este trabajo fue investigar la influencia de las técnicas usadas para el cierre de la pared abdominal en el resultado de la cirugía. Los resultados del presente estudio sugieren que, con una cuidadosa atención sobre el óptimo control de la sepsis, soporte nutricional y momento de la técnica quirúrgica para reconstruir el tracto gastrointestinal  y la pared abdominal, pueden obtenerse en la actualidad mejoras muy substanciales en los resultados para estos problemas desafiantes.

Métodos

Pacientes consecutivos sometidos a cirugía reconstructiva gastrointestinal por fístula enterocutánea asociada con laparostomía entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2006 fueron identificados de una base de datos clínicos mantenida prospectivamente y se efectuó una revisión de los registros tomados en dichos casos, para determinar los datos demográficos de los mismos, etiología primaria de la sepsis abdominal que condujo a la formación de la fístula enterocutánea, tiempo desde el desarrollo de la fístula hasta la cirugía reconstructiva, naturaleza de la cirugía intestinal efectuada y técnicas usadas para la reconstrucción de la pared abdominal.

Las técnicas usadas para reconstruir el tracto gastrointestinal en ese escenario han sido previamente reportadas en la unidad de los autores [5,10] y fueron empleadas en el presente estudio. La técnica de cierre de la pared abdominal fue elegida de acuerdo con la preferencia del cirujano al momento de la operación. Las técnicas usadas para cerrar el defecto en la pared abdominal fueron clasificadas como: reparación sólo con sutura, reparación sólo con malla o una combinación de ambas. En todos los casos, la pared abdominal fue liberada mediante disección, asistida mediante la técnica de separación por componentes, si era necesario [11], y se hizo el intento de cierre del defecto mediante suturas solamente, cuando fue juzgado como posible por el cirujano actuante. Las técnicas de reparación mediante sutura incluyeron el cierre simple en un plano y el cierre doble, cerca-lejos [12] o un cierre continuo de doble lazada [13]. La malla protésica fue usada sólo cuando el tamaño del defecto de la pared abdominal fue considerado como demasiado grande como para una aproximación segura de la pared abdominal a pesar de la separación de sus componentes o cuando había preocupación clínica en relación con la posibilidad de provocar una hipertensión abdominal. El monitoreo de la presión intra-abdominal no fue realizado rutinariamente.

La malla protésica fue empleada, cuando era necesario, como un adjunto de la reparación con sutura de la pared abdominal. En tales casos, las partes superiores e inferiores de la pared abdominal fueron unidas mediante sutura y el defecto resultante en forma de diamante en el centro del abdomen, donde había insuficiente pared abdominal nativa para permitir la reparación con sutura, fue reconstruido con malla protésica usando la técnica de la malla embutida. Cuando había insuficiente pared abdominal para permitir la aproximación de cualquiera de los tejidos nativos de la misma, aún después de la movilización y separación de sus componentes, la pared abdominal fue reconstruida enteramente usando un implante de malla protésica. Todos los pacientes fueron controlados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la High Dependency Unit hasta que no requirieron más la ventilación mecánica y el soporte inotrópico, momento en el cual fueron transferidos a la Intestinal Failure Unit o a la guardia de rutina hasta su egreso.

Todos los pacientes fueron revisados 6 semanas después del alta hospitalaria, luego a los 6 meses o más frecuentemente, dependiendo de la necesidad clínica. La mortalidad y morbilidad postoperatorias fueron registradas, incluyendo la infección del sitio quirúrgico y del tracto respiratorio bajo [14,15], fistulización recurrente (definida como cualquier filtración del contenido intestinal por la herida abdominal en cualquier momento del período postoperatorio), formación de eventración (definida como debilidad localizada o generalizada clínicamente aparente de la pared abdominal en el sitio de la herida), duración de la estadía en la UCI y en el hospital y necesidad de ventilación mecánica postoperatoria no planificada o readmisión en la UCI durante los primeros 30 días postoperatorios. Los pacientes fueron seguidos por una media de 29 meses (rango, 16-84) después del egreso hospitalario.

El análisis estadístico de las tasas de complicación con relación a las diferencias en las técnicas de cierre de la herida fue realizado con la prueba exacta de Fisher, con una P < 0,05 como nivel de significación estadística. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el Graphpad Prism Software para PC (Graphpad Prism Inc., San Diego, CA).

Resultados

Entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2006, 61 pacientes (31 hombres) con una edad media de 50 años (rango, 20-60), con laparostomías y fístulas enterocutáneas asociadas fueron sometidos a 63 procedimientos operatorios para cerrar quirúrgicamente las fístulas y reconstruir simultáneamente el defecto de la pared abdominal. Los pacientes fueron seguidos alejadamente por una media de 39 meses (rango, 16-84). En todos los casos, se había creado una laparostomía durante una serie de operaciones abdominales efectuadas para el manejo de una infección abdominal recurrente, asociada con fistulización intestinal y sepsis abdominal resultantes de complicaciones de la cirugía. La condición clínica más común por la que la cirugía fue seguida de fistulización postoperatoria fue la enfermedad de Crohn (n = 17, 26,9%), aunque el tratamiento quirúrgico de una variedad de otras condiciones también contribuyó a la creación de fístulas intestinales en heridas laparostómicas.

En 25 casos, la sepsis abdominal se desarrolló como una consecuencia primaria de una filtración anastomótica, mientras que la filtración por enterostomías fue responsable por la sepsis abdominal en 22 casos. En los restantes 16 casos, la sepsis abdominal se desarrolló primariamente, como consecuencia de una enfermedad de Crohn (4 casos), enfermedad diverticular perforada (4 casos), pancreatitis necrotizante (2 casos), trombosis vascular mesentérica (2 casos), lesión accidental (2 casos), úlcera péptica perforada (1 caso) y obstrucción intestinal por bridas con estrangulación (1 caso).

El número promedio (rango) de laparotomías efectuadas antes del establecimiento de una laparostomía y fístula intestinal asociada fue de 3 (1-8) y la duración media (rango) entre la creación de la laparostomía y fístula asociada y la realización del procedimiento correctivo para reestablecer la continuidad intestinal y reconstruir la pared abdominal fue de 11 (6-34) meses. Las fístulas involucraron sólo al intestino delgado en 52 casos (82,5%), al intestino delgado y grueso en 7 casos (11,1%) y al colon solamente en 4 casos (6,3%). La restauración de la continuidad intestinal involucró una media (rango) de 1 (1-4) anastomosis intestinal.

La reparación con sutura solamente fue usada para cerrar el defecto en la pared abdominal en 34 casos (54,0%). En 17 casos (27,0%) la sutura simple en masa fue posible después de movilizar la pared abdominal. La reparación con sutura se combinó con separación bilateral de los componentes en 5 casos, mientras que en 17 casos (27,0%) una sutura cerca-lejos se requirió para cerrar satisfactoriamente el defecto en la pared abdominal. En los casos restantes, se necesitó una combinación de sutura y malla protésica para el cierre del defecto de la pared abdominal. En 22 casos (34,9%) el cierre en masa se combinó con la inserción de una malla protésica, mientras que en 5 casos (7.9%) la reparación cerca-lejos se combinó con la inserción de una malla protésica. En 2 casos (3,2%) el defecto abdominal era tan grande que fue imposible la aproximación de alguna parte de la pared abdominal durante el cierre y el mismo fue realizado enteramente con una malla protésica en esos casos. La malla protésica fue empleada entonces en 29 casos (46,0%). En 12 casos (41,3%) se usó una malla de colágeno porcino desnaturalizado (Permacol, TSL Ltd., Castleford, UK), mientras que la de poliglactina (Vicryl, Ethicon Ltd., Livingston, UK) y poliglactina/polipropileno (VyPro, Ethicon Ltd., Livingston, UK) fueron también empleadas en 14 (48,3% y 3 (10,3%) casos, respectivamente

La cirugía reconstructiva intestinal se asoció con una muy alta incidencia de complicaciones postoperatorias, con 52 de los 63 procedimientos (82,5%) llevando al desarrollo de 1 o más complicaciones mayores, predominando la infección del sitio quirúrgico (23 casos, 36,5%), infección respiratoria (18 casos, 28,6%) y de la vía central. En 5 casos (7,9%) la cirugía reconstructiva intestinal se asoció con readmisión no planificada a la UCI y con la necesidad de ventilación mecánica prolongada más allá del período postoperatorio inmediato. Hubo 3 muertes (4,8%) dentro de los 30 días de la cirugía, asociadas con la sepsis abdominal en 2 casos y con sepsis de la vía central en 1 caso. Dos pacientes requirieron una laparotomía ulterior dentro de los 30 días de la cirugía, uno como resultado de la sepsis abdominal y otro por una sepsis de origen desconocido en el que se realizó una laparotomía exploradora (negativa) para excluir la dehiscencia anastomótica. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la incidencia de infección del sitio quirúrgico o respiratoria o de las otras complicaciones mayores postoperatorias cuando se compararon los resultados de las técnicas usadas para la reconstrucción de la pared abdominal.

Sin embargo, el uso de malla protésica se asoció fuertemente con fistulización intestinal postoperatoria y eventración (Tabla 1). No hubo fístulas intestinales postoperatorias o eventraciones en los pacientes en donde fue posible el cierre del abdomen sin el uso de malla protésica, sin importar si el abdomen fue cerrado usando una sutura simple en masa o suturas cerca-lejos. En contraste, el uso de malla protésica de cualquier forma se asoció con un incidencia significativamente más grande de fistulización entérica postoperatoria (24,1%, P = 0,003) y de formación de eventración (62,1%, P < 0,001). Auque la malla de colágeno porcino fue empleada en 12 casos solamente, se asoció con fistulización recurrente en 5 (41,7%), mientras que la refistulización ocurrió sólo en 2 de los restantes 51 casos (3,9%; P < 0,002). Cuando la incidencia de refistulización con el uso de malla de colágeno porcino se comparó sólo con aquellos casos en los que se emplearon otras formas de malla para la reconstrucción de la pared abdominal (2 de 17, 11,8%), la diferencia falló estrechamente en alcanzar significación estadística (P  = 0,09).

· TABLA 1: Formación de fístulas y eventraciones en pacientes sometidos simultáneamente a reconstrucción de la pared abdominal y cierre de fístula enterocutánea

La malla de poliglactina se asoció casi inevitablemente con la formación de eventración postoperatoria (13 de 14 casos, 92,8%), mientras que el uso de reparación con sutura, con o sin otras formas de malla protésica, se asoció con un incidencia significativamente menor de eventración postoperatoria (5 de 49, 10,2%, P < 0,001). La eventración se desarrolló, no obstante, en 5 de los 12 casos en los que se usó la malla de colágeno porcino (41,7%), todos ellos asociados con fistulización intestinal recurrente.

Discusión

El manejo de los pacientes con sepsis intra-abdominal severa requiere una substancial inversión de tiempo médico y de enfermería e involucra no sólo el uso considerable de recursos para cuidados críticos, sino también viajes repetidos al quirófano para obtener el control de la infección abdominal. En el presente estudio, los pacientes habían sido sometidos hasta a 8 laparotomías separadas antes de la creación de la laparostomía. Aunque la técnica del abdomen abierto parece favorecer el control efectivo de la infección abdominal, las fístulas secundarias pueden desarrollarse en las asas intestinales edematosas dentro de la herida, las que pueden ser lesionadas durante el proceso de recubrirla o por la aplicación imprudente de cobertura aspirativa [16]. Se ha dicho que la fistulización secundaria ocurre en hasta el 25% de los pacientes durante el tratamiento de la sepsis abdominal con abdomen abierto, con una mortalidad asociada de más del 40% [3] e, incluso en aquellos pacientes que sobreviven, la presencia de múltiples asas intestinales abiertas dentro de la herida granulante crea considerables problemas para el manejo definitivo del defecto resultante en la pared abdominal. En el presente estudio, los pacientes fueron derivados habiendo tenido ya una serie de laparotomías por sepsis efectuadas en otro lugar y no fue posible determinar la proporción de casos en los que la fistulización se desarrolló dentro de la herida abierta como una consecuencia secundaria del manejo del abdomen abierto, en oposición a ser la causa primaria de la sepsis abdominal.

En contraste con un reporte previo de resultados en pacientes con fístulas gastrointestinales en presencia de grandes defectos de la pared abdominal, que se asociaba con una mortalidad intrahospitalaria del 60% [17], los resultados de este trabajo sugieren que, casi 2 décadas después, es posible alcanzar un resultado substancialmente mejor, con tasas de mortalidad por debajo del 5% y con refistulización en menos del 12%. Sin embargo, en la presente serie, la cirugía reconstructiva para cerrar el defecto en la pared abdominal y simultáneamente restaurar la continuidad intestinal, se asoció con una incidencia muy alta de complicaciones postoperatorias y, particularmente, con una alta incidencia de infección en el sitio quirúrgico e infección respiratoria, cuando se la comparó con reportes previos de los resultados de las técnicas empleadas para reparar defectos de la pared abdominal no contaminados [18]. Esta diferencia es probable que esté relacionada, al menos en parte, con la complejidad de la cirugía añadida y con las complicaciones atribuibles a las múltiples anastomosis intestinales y contaminación del campo operatorio con contenido entérico en los pacientes de los autores.

Los principios para realizar cirugía reconstructiva en pacientes con múltiples fístulas en heridas abiertas del abdomen han sido descritos en detalle en otro lugar [10] e incluyen asegurar la resolución completa de la sepsis, restitución adecuada del estado nutricional y permitir el tiempo suficiente para el reestablecimiento de una cavidad neoperitoneal [5]. La alta incidencia de complicaciones postoperatorias mayores, a pesar de la adhesión a estos principios y cuidadosa atención a los detalles técnicos en un centro nacional especializado de referencia, subraya el desafío involucrado en el manejo de estos difíciles problemas y apoya la derivación de estos pacientes a centros con recursos suficientes y equipos multidisciplinarios experimentados para el tratamiento adecuado. Dado el hecho de que casi el 10% de los pacientes tuvieron una admisión postoperatoria no planificada a la UCI y que la duración promedio de la estadía hospitalaria para el grupo en un entorno de cuidados críticos fue mayor a 8 días, la disponibilidad de recursos para cuidados críticos es claramente esencial para un manejo adecuado.

En la presente serie, el uso de cualquier forma de malla protésica se asoció con un incidencia significativamente mayor de fistulización postoperatoria y de formación de eventración postoperatoria, cuando se lo comparó con la reparación de la pared abdominal con sutura solamente. Auque es probable que estos pobres resultados sean, en gran parte, atribuibles directamente a las consecuencias de usar mallas protésicas en una herida ya contaminada, el estudio no fue randomizado y es probable que otros factores sean al menos tan importantes. Por ejemplo, no fue posible lograr un cierre abdominal firme sin usar malla en los pacientes con los defectos más grandes de la pared abdominal y el tamaño y complejidad del defecto, más que el uso de la malla en sí, pudo haber sido igualmente responsable por la alta incidencia de complicaciones postoperatorias. Determinar si el tamaño del defecto y el grado de contaminación, en oposición a la técnica de reconstrucción, fue la causa primaria de las complicaciones, requeriría un ensayo controlado y randomizado el que, dada la relativa rareza de esta condición y la heterogeneidad de los grupos de pacientes, sería muy difícil de emprender.

La incidencia muy alta de complicaciones postoperatorias asociadas con el uso de mallas de colágeno porcino fue particularmente preocupante, en vista de los recientes reportes sugiriendo que puede ser usada seguramente en heridas altamente contaminadas [19]. Aunque la diferencia entre los resultados de la malla de colágeno porcino y otras mallas falló por poco margen en alcanzar significación estadística, posiblemente por el tamaño relativamente pequeño de la muestra,  el desempeño muy pobre de la malla de colágeno porcino en este estudio fue una sorpresa. Aunque esta es, hasta donde conocen los autores, la serie más grande reportada de procedimientos de cirugía reconstructiva en fístulas intestinales con abdomen abierto, la relativa infrecuencia de estos casos complejos, aún en unidades especializadas, y la política de los autores de evitar el uso de mallas siempre que fuera posible, deja una cohorte relativamente pequeña de pacientes sometidos simultáneamente a restauración de la continuidad gastrointestinal y reconstrucción con malla de la pared abdominal. Auque los resultados con la malla de colágeno porcino fueron tan pobres que podría requerir sólo 20 pacientes en cada rama del estudio para confirmarlo, con una fuerza del 80%, las altas tasas de refistulización cuando la malla de colágeno se comparó con todas las otras formas de mallas, con un nivel de significación del 5%, parece improbable que cualquier centro aislado pueda emprender un ensayo controlado y randomizado en un período de tiempo realista.

La mayoría de los reportes sobre el uso seguro de la malla de colágeno porcino para la reconstrucción de defectos extensos de la pared abdominal han sido con un número mucho menor de pacientes [19-21] y generalmente no asociados con resección intestinal y anastomosis. No obstante, dado el hecho de que podría esperarse que el uso de malla de colágeno porcino se asocie con tasas bajas, más que altas, de complicación, los presentes hallazgos sugieren que debería ser usada con gran precaución en los casos que requieren la reconstrucción tanto del tracto intestinal como de la pared abdominal. Estudios experimentales han sugerido que la capacidad de los materiales biológicos para resistir la infección puede no ser tan grande que la de las prótesis sintéticas [22] y estudios previos de heridas abdominales contaminadas conteniendo material protésico han sugerido que es deseable evitar el uso ulterior de mallas protésicas irreabsorbibles, ya sea empleando técnicas de cirugía plástica para reconstruir la pared abdominal [23,24] o usando una malla reabsorbible hasta que se resuelva la contaminación, dejando pendiente la reparación definitiva del defecto hasta la obtención de un campo quirúrgico limpio [25]. Los hallazgos del presente estudio apoyan esta conclusión y sugieren que la técnica elegida para la reconstrucción de la pared abdominal puede tener un peso significativo en el resultado de la cirugía para la fístula enterocutánea en el abdomen abierto.