La tolerancia de una dieta enteral es un componente fundamental de la salud postoperatoria, junto con la capacidad de movilizarse libremente sin oxígeno suplementario, con una disposición que permitirá el alta cuanto antes. Por consiguiente, la mejor manera de definir la disfunción postoperatoria del tracto gastrointestinal (DPT-GI) es la intolerancia a una dieta enteral después de haber tenido tolerancia en el preoperatorio.
 
El autor prefiere el término DPT-GI al de íleo posoperatorio ya que el término ileo cubre una amplia gama de enfermedades clínicas con incidencias publicadas muy variables (5%-100%), que ponen en tela de juicio la utilidad de dicha definición. Esta revisión se ocupa de las causas y el manejo de la DPT-GI de comienzo precoz, es decir, la que se desarrolla dentro de las 6 a 48 horas posteriores a la cirugía, la cual puede convertirse en una disfunción persistente (> 72 horas), prolongando así la permanencia en el hospital, con la posibilidad de manifestarse en forma sistémica. En cambio, no se ocupa de las náuseas y los vómitos postoperatorios inmediatos y transitorios, ya que no es lo mismo que la intolerancia a una dieta enteral. 
 

Disfunción gastrointestinal: una morbilidad posoperatoria común

La DPT-GI es común, como fuera comprobado en un estudio prospectivo de cohorte del Centro Médico de la Universidad de Duke que utilizó la Postoperative Morbidity Survey (una encuesta que ya ha sido validada) para documentar las complicaciones que siguen a la cirugía mayor no cardíaca (por ej., duración previsto > 2 horas y sangrado previsto > 500 ml.). El alta hospitalaria se retrasó en el 27% de los 438 pacientes del estudio, como resultado de una complicación postoperatoria mientras que la DPT-GI fue la complicación general más común y en los días 5, 8, y 15 del postoperatorio. Los episodios de general DPT-GI oscilaron desde la intolerancia a una dieta enteral hasta la isquemia intestinal, dando como resultado una insuficiencia multiorgánica.

Un estudio de cohorte prospectivo similar realizado en el Reino Unido halló resultados comparables, siendo la DPT-GI el tipo más común de complicación postoperatoria. Este resultado sirvió para validar la encuesta sobre morbilidad postoperatoria que ahora es utilizada en todo el mundo para describir la morbilidad después de una cirugía mayor.

Una patogénesis multifactorial

La fisiopatología e la DPT-GI puede ser isquémica, metabólica, tóxica, neurogénica, miógena, farmacológica o mecánica. Es importante reconocer que en muchos casos un solo factor no explica toda la historia que está detrás de dicha complicación postquirúrgica y ninguno de esos factores son una causa inmediata de tal disfunción. Por ejemplo, la patogénesis “mecánica” se refiere a cualquier manipulación del intestino que ocasione una respuesta inflamatoria en las diversas capas de la pared intestinal, dando como resultado una injuria. Sin embargo, la DPT-GI ocurre comúnmente después de una cirugía (incluyendo los procedimientos laparoscópicos) no realizada en el intestino. Del mismo modo, en términos de fisiopatología farmacológica, mientras que los opiáceos pueden afectar la propulsión gastrointestinal y producir estreñimiento, evitando su administración no se asegura la prevención de la DPT-GI. Por otra parte, generalmente los abusadores del opiáceo no suelen tener intolerancia a la nutrición enteral. Un mecanismo común que a menudo es desdeñado es la isquemia intestinal perioperatoria, dando como resultado una lesión de menor grado. La hipovolemia puede causar la pérdida de la perfusión del extremo de la microvellosidad, activando la apoptosis y potencialmente la necrosis, lo cual requiere unos 3 días para recuperarse. Un experimento en 6 voluntarios sanos sometidos a una hemorragia electiva (el 25% de sangre del volumen removido) durante 1 hora demostró que la tonometría gástrica fue el primer indicador de hipovolemia comprendido dentro de las variables hemodinámicas medidas, tales como la presión arterial invasiva, el ritmo cardíaco, el volumen movido y la determinación de lactato y gases en la sangre arterial.

Reposición de líquidos y recuperación gastrointestinal

En varias ocasiones, los ensayos clínicos han comprobado que el aumento del volumen intravascular y del flujo sanguíneo global perioperatorios mejoran los resultados quirúrgicos. La intervención más común para alcanzar objetivos hemodinámicos predeterminados ha sido la reposición de líquidos. El aumento total de sangre calculado para el perioperatorio se ha asociado a una reducción de la mortalidad, supuestamente debido al mantenimiento de la perfusión de los órganos blanco. El papel del mantenimiento de la perfusión de los órganos blanco ha sido confirmado en un estudio controlado de 60 pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los que la perfusión intestinal se mantuvo por el aporte perioperatorio de líquidos (con coloide), medido por la tonometría gástrica, mientras que el grupo control, con la reducción del aporte líquido experimentó una reducción de la perfusión intestinal. El aporte de líquido estuvo acompañado por una reducción significativa  de la incidencia de la hipoperfusión de la mucosa intestinal, del 56% al 7% y reducciones significativas de la incidencia de complicaciones menores y mayores, días de internación hospitalaria y en la Unidad de Terapia Intensiva.

Tipos de líquidos

El tipo de líquido a ser infundidos durante la operación representa un factor en la recuperación postoperatoria.

Coloide vs. cristaloide. Para la prevención de las náuseas, el dolor intenso, los vómitos, el edema periorbitario y la visión doble postoperatorios, Moretti y colaboradores comprobaron que el coloide (6% de hetastarch en solución salina o 6% en sal equilibrada) fue superior al cristaloide (solución de Ringer lactato), a pesar de los perfiles hemodinámicos comparables.

Solución de Ringer vs. Solución salina normal. Williams y colaboradores compararon ambas soluciones administradas por vía intravenosa en un estudio con voluntarios sanos seleccionados al azar. El grupo que recibió solución salina normal mostró cambios en el sistema nervioso central y una incidencia mucho más elevada de malestar abdominal, un hallazgo coincidente con las características tóxicas del cloruro en el intestino.

Soluciones de electrolitos balanceadas vs. soluciones salinas. Wilkes y colaboradores compararon los cristaloides y coloides en formulaciones fisiológicas  de electrolitos (Hextend) con las soluciones salinas (Hespan) en pacientes sometidos a cirugía mayor y comprobaron que las soluciones balanceadas de electrolitos eran superiores para mejorar la perfusión de la mucosa gástrica y prevenir la acidosis metabólica hiperclorémica. Como resultado de una reducción en la perfusión del tracto gastrointestinal, los vómitos postoperatorios fueron más frecuentes en el grupo que recibió solución salina.

Evidencia del aporte de líquidos bajo control de Doppler

El uso de la ecografía esofágica Doppler para guiar la administración de líquidos intraoperatorios es bastante común en el Reino Unido y se basa en ensayos controlados y aleatorizados que demuestran que la administración guiada por Doppler maximiza el volumen de movimiento,  reduce la morbilidad y los días de internación en pacientes quirúrgicos. En un estudio de 128 pacientes con resección colorrectal, la administración intravenosa de pequeños bolos de coloide bajo la guía del Doppler aumentó el volumen de movimiento, el volumen cardiaco, y el aporte de oxígeno,  comparado el manejo convencional de los líquidos (basado en la presión venosa central). La función intestinal mejoró significativamente más rápido administrando los líquidos bajo la guía del Doppler, puesto de manifiesto por un retorno más rápido de los flatos, del tránsito intestinal y de la tolerancia a una dieta completa, como así de un alta hospitalaria más rápida. La incidencia de complicaciones gastrointestinales se redujo  del 45.3% en el grupo tratado con el manejo convencional a 14.1% en el grupo guiado por Doppler. El riesgo relativo de DPT-GI fue 5,3 veces superior con el manejo convencional.

Otras estrategias para reducir la disfunción postoperatoria del tracto gastrointestinal 

Además del aporte de líquidos, se han estudiado otros métodos, en un intento por reducir la incidencia de la DPT-GI.

Neostigmina epidural: mejora algunas mediciones. Un estudio aleatorizado de 45 pacientes en lista de espera para cirugía aórtica abdominal se comprobó que la neostigmina epidural fue superior a la solución salina. El tiempo transcurrido hasta la aparición de los primeros ruidos intestinales y flatos fue significativamente más corto en el grupo que recibió neostigmina, pero el tiempo transcurrido hasta la primera defecación y la incidencia de complicaciones posoperatorias fue similar en ambos grupos.

Recuperación de la función gastrointestinal por la acción de los laxantes rápidos
En un estudio de 53 mujeres sometidas a histerectomía por vía rápida, la recuperación de la función gastrointestinal fue más rápida en las mujeres que fueron seleccionadas al azar para recibir laxantes (óxido de magnesio y fosfato disódico) 6 horas después, comparadas con las mujeres que recibieron placebo. El tiempo medio hasta la primera defecación fue reducido de 69 horas en el grupo placebo a 45 horas en el grupo laxante, y la hospitalización postoperatoria fue acortada en 1 día, promedio, en el grupo laxante. No hubo diferencias significativas en el puntaje de dolor, las náuseas y los vómitos postoperatorio o el uso de morfina o antieméticos.

El fentanilo reduce actividad mioeléctrica gástrica
La administración intravenosa del opiáceo fentanilo redujo significativamente la actividad bioeléctrica gástrica en un estudio no controlado de 20 pacientes sometidos a cirugía electiva, pero se observó una variación amplia del efecto entre los pacientes. No se halló ninguna correlación entre el resultado mioeléctrico y la presencia de polimorfismos del gen del receptor MU-opiáceo.

La lidocaína sistémica acelera la recuperación de la función intestinal
La administración perioperatoria de un bolo de 1,5 mg/kg de lidocaína sistémica seguida de la infusión continua de 2 mg/min aceleró el retorno de la función intestinal y acortó los días de internación, comparado con el placebo en un estudio aleatorizado de pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

La alimentación oral temprana acorta la internación
Un meta-análisis reciente de ensayos aleatorizados comprobó que el consumo precoz de líquidos y alimentos por vía oral después de una cirugía mayor ginecológica por vía abdominal se asoció con un riesgo mayor de náuseas, pero redujo los días de internación. Los autores recomendaron personalizar las decisiones para el inicio de la alimentación precoz, teniendo en cuenta la relación costo beneficio y el grado de satisfacción del paciente.

La mosaprida mejora el vaciamiento gástrico
La mosaprida es un agonista 5-HT4 que mejora el vaciamiento gástrico, como lo comprobó un estudio aleatorizado y controlado de 40 pacientes sometidos a colectomía laparoscópica. El tiempo transcurrido hasta la aparición de los primeros movimientos intestinales en el  postoperatorio, el tiempo de máxima velocidad del vaciado gástrico, y la internación hospitalaria postoperatoria fueron significativamente menores en los pacientes que recibieron mosaprida comparados con el grupo control. En la actualidad, la mosaprida no está  aprobada para ser comercializada en los Estados Unidos.

Antagonistas de los receptores opioides MU
Algunos de estos antagonistas son prometedores y otros no.  Principalmente, se han desarrollado para revertir la disfunción intestinal inducida por opioides. Los medicamentos disponibles en el comercio son el alvimopan, la metilnaltrexona, la nalbufina y la naloxona. Un metaanálisis de 23 estudios controlados y aleatorizados sobre la acción de estos agentes sobre la disfunción intestinal inducida por opioides llegö a la conclusión que el alvimopan y la metilnaltrexona son superiores al placebo, aunque las pruebas son insuficientes para establecer si son más seguros o eficaces que la naloxona y la nalbufina.

Descompresión nasogástrica: usualmente es más perjudicial que beneficiosa
La descompresión profiláctica por vía nasogástrica es una intervención que carece de pruebas. Un metaanálisis de 33 estudios de 5.240 pacientes que fueron elegidos al azar para la colocación sistemática de una sonda nasogástrica o no, no halló ventajas en el uso rutinario de la sonda después de la cirugía abdominal. De hecho, los pacientes a los que no se colocó sistemáticamente la sonda tuvieron un efecto muy importante en cuanto a acelerar el retorno de la función intestinal y una disminución significativa de las complicaciones pulmonares. La incidencia de fuga anastomótica no fue diferente entre los grupos. El uso habitual de una sonda se asoció con una incidencia menor de vómitos, pero con mayor malestar parra el paciente. La conclusión clara es que, dicen los autores, es que en la mayoría de las situaciones, la colocación electiva de una sonda nasogástrica solo causa daño.

Goma de mascar: una intervención sencilla que funciona
En un meta-análisis reciente de 5 ensayos controlados, la simple intervención de la goma de mascar después de la cirugía colorrectal aceleró significativamente el tiempo de aparición de los flatos piso y la defecación, y se asoció con una tendencia no significativa a la menor estancia postoperatoria en el hospital. 

Conclusiones sobre el manejo

Las medidas tradicionales destinadas a reducir la incidencia de la DPT-GI -la administración de fármacos procinéticos, la colocación de la sonda nasogástrica, la evitación de los alimentos y el aporte de líquidos- no son beneficiarios y a menudo son perjudiciales. En repetidas ocasiones se ha demostrado que la administración de cantidades específicas de líquidos para optimizar el llenado ventricular y la perfusión de los órganos blanco mejora los resultados, en particular los relacionadas con la perfusión y la función del tracto gastrointestinal. La administración de grandes volúmenes de coloides para lograr un aumento predeterminado de volumen de movimiento mejora la perfusión intestinal y reduce la incidencia de la disfunción del tracto gastrointestinal.

Muchas estrategias simples, baratas y fácilmente disponibles para prevenir o revertir la DPT-GI tienen cierto aval en la evidencia hallada y deben ser consideradas. El autor recomienda un enfoque multimodal que incluya una incisión quirúrgica limitada, anestesia local, regional sin el uso de opioides, la movilización postoperatoria inmediata, alimentación enteral temprana y la goma de mascar en el postoperatorio. Este enfoque es prometedor para reducir la disfunción posoperatoria del tracto gastrointestinal y otras complicaciones postoperatorias, como así para acortar los días de internación hospitalaria.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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