Discusión

Durante un período de 10 años, los autores identificaron 69 pacientes sin diagnóstico de cáncer evaluadas en el MSKCC por cambios en el pezón como único hallazgo físico. De ellas, 39 pacientes (57%) recibieron una biopsia de piel confirmando la EP del pezón. Esto representa un 1,5% de mujeres (39 de 2.294) sin un diagnóstico de cáncer que se presentaron al MSKCC para evaluación de “síntomas mamarios” durante la última década. Esta población no representa toda la experiencia de los autores con EP sino más bien una población seleccionada de pacientes con EP cuya presentación inicial en el MSKCC fue para evaluar cambios en el pezón como único hallazgo físico. Los autores seleccionaron este subconjunto de pacientes porque consideraron que ellas estaban en un riesgo mayor de enfermedad oculta en comparación con aquellas que se presentaron con EP y una masa palpable asociada y con más probabilidad de beneficiarse con estudios por imágenes adicionales, tales como la RMN [12-15].

En esta serie, se halló en el 94% de las pacientes con EP (32 de 34) que tenían un cáncer subyacente. Las 2 pacientes restantes no tenían evidencia de cáncer en la anatomía patológica quirúrgica y fueron seguidas clínicamente sin ningún evento en una media de 83,5 meses (rango 70 a 97 meses). La mayoría de los cánceres identificados fueron lesiones in situ (25 de 32; 78%) y sólo 2 de 7 pacientes con enfermedad invasora tenían compromiso ganglionar positivo (29%). El cáncer subyacente fue demostrado en 22% (7 de 32) de las biopsias de pezón de espesor completo y, cuando se las identificó, el estadio de la enfermedad fue subestimado en el 71% (5 de 7). Estos hallazgos son consistentes con aquellos reportados en la literatura [1-7,21] y destacan que la inclusión de parénquima mamario con la biopsia cutánea no es obligatoria y que no descarta ni estadifica confiablemente a la enfermedad subyacente. Más bien, dado que la teoría más popular sobre la patogénesis de la EP en la de la infiltración maligna de células epiteliales ductales de la mama dentro de la piel, una biopsia diagnóstica para la EP debería asegurar una profundidad de todo el espesor de la piel, dado que el fracaso en evaluar todo el espesor de la piel puede resultar en una biopsia falsamente negativa. Todas las pacientes con un diagnóstico de EP deberían luego ser sometidas a una evaluación adicional para identificar un cáncer subyacente.

Un estimado de 2/3 de las pacientes con EP tendrán un cáncer subyacente que estará confinado al cuadrante central de la mama y, por lo tanto, pueden ser elegibles para conservación mamaria [3,4,8-10,22,23]. En esta serie, el 59% de las pacientes tenían una enfermedad confinada al cuadrante central de la mama. Para las pacientes con EP como único hallazgo físico, se ha sugerido que una MG negativa puede indicar la accesibilidad para la conservación mamaria [10,16]. En este estudio, entre las 23 pacientes que tuvieron una MG negativa, 15 (65%) tenían un cáncer subyacente que estaba confinado al cuadrante central de la mama. Aunque estos datos son alentadores, la sensibilidad global de la MG en esta serie fue de sólo el 34%, por lo que el rol de la MG negativa para seleccionar candidatas adecuadas para la conservación mamaria no es claro [3,7-10,18,24]. Sin embargo, cuando fue positiva, la MG predijo con certeza la extensión de la enfermedad en el 82% de las pacientes, apoyando de ese modo un rol positivo de la MG en la planificación del tratamiento.

La RMN mamaria ha demostrado tener una alta sensibilidad tanto para la detección como para la estimación de la extensión de la enfermedad; esto es verdadero para las lesiones detectadas y ocultas mamográficamente [12-16,22,23,25]. Además, existe evidencia emergente de que la RMN puede identificar enfermedad in situ y compromiso del pezón, aún cuando clínicamente no es sospechado [26]. La revisión de la literatura identificó una pequeña serie y cinco casos reportados de pacientes a las que se les realizó evaluación con RMN para EP. Entre un total de 14 pacientes, la RMN detectó 12 de 12 lesiones de CDIS (de las cuales 11 eran mamográficamente ocultas), descartó con certeza la presencia de 1 cáncer y hallazgos sospechosos sobreestimados en la restante paciente [17-21]. En contraste, en la serie de los autores de 13 pacientes con EP como único hallazgo físico, la RMN identificó 7 de 12 cánceres (58%) (de los cuales 4 eran mamográficamente ocultos) y descartó con certeza la presencia de 1 cáncer. La RMN falló en identificar 1 cáncer invasor y 4 lesiones de CDIS (VPP 100%, VPN 17%, sensibilidad 54%, especificidad 100%). La discrepancia en la sensibilidad de la RMN en esta serie y otros reportes disponibles se explica probablemente por la selección de las pacientes y desvíos en los reportes. Aunque una de las mayores críticas a la RMN mamaria es la alta tasa de falsos positivos [27], en este estudio, la especificidad fue del 100% y no se reportaron hallazgos adicionales. Estos datos deberían interpretarse con conciencia no sólo de las limitaciones inherentes a un pequeño estudio retrospectivo esparcido en una década sino también de la falta de guías estandarizadas para la RMN mamaria durante ese período de tiempo.

Estos datos demuestran que, cuando son positivas, tanto la MG como la RMN pueden facilitar confiadamente la planificación del tratamiento en pacientes con EP y, además, en el escenario de una MG positiva, una RMN adicional es improbable que cambie el manejo. En el escenario de MG o RMN o ambas negativas, el abordaje terapéutico óptimo para las pacientes con EP permanece poco claro y representa un desafío para el cirujano tratante. La mastectomía simple (con o sin reconstrucción mamaria) es una opción efectiva para todas las pacientes con EP e imágenes negativas; muchas de esas pacientes tendrán una enfermedad limitada al cuadrante central de la mama, apoyando un intento de conservación mamaria en pacientes seleccionadas [8-10,22,28]. Como fuera discutido, 65% de las pacientes con MG negativa en esta serie tenían un cáncer unifocal subyacente. La RMN adicional identificó con certeza y predijo la extensión de la patología subyacente en el 57% de esas enfermas y descartó una enfermedad subyacente en 1 paciente. En el escenario de enfermedad clínica y mamográficamente oculta, la evaluación adicional con RMN puede ayudar a identificar el cáncer subyacente y, de ese modo, seleccionar a las pacientes que son potenciales candidatas para la conservación mamaria.

Una de las mayores críticas a la conservación de la mama en la EP está basada en la percepción de que la lumpectomía central con resección del complejo areola-pezón puede estar asociada con altas tasas de recidiva local. Aunque los datos son limitados, estudios recientes sugieren que la conservación mamaria es factible para las pacientes con enfermedad limitada al segmento central de la mama [10,21,29]. En la serie de 32 pacientes de los autores con cáncer subyacente, en 17 pacientes (53%) se intentó la conservación mamaria (12 de 17 MG negativas, 5 de 17 MG y RMN negativas) y, aunque 7 pacientes requirieron operaciones adicionales por márgenes positivos, sólo 4 de las 17 necesitaron finalmente la mastectomía. Entre las 13 pacientes exitosamente tratadas con conservación de la mama, 9 fueron sometidas a radioterapia postoperatoria y las restantes 4 pacientes no fueron derivadas para la radioterapia, según criterio del cirujano actuante. Todas las 13 pacientes tratadas con conservación mamaria permanecieron libres de enfermedad en un seguimiento alejado promedio de 37,2 meses (rango 4,4 a 100,4 meses).

Otra crítica a la conservación de la mama en la EP es que la lumpectomía central puede asociarse con pobres resultados cosméticos (especialmente para pacientes con mamas de tamaño pequeño o grandes tumores en la evaluación preoperatoria), destacando la necesidad de una apropiada selección de las pacientes [30,31]. En la experiencia de los autores, el defecto que deja la lumpectomía puede ser cerrado primariamente con técnicas estándar en la mayoría de las pacientes, brindado una cosmética aceptable. En las pacientes en las que el cierre primario puede no resultar en una cosmética deseable, la mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata, debería ser el abordaje preferido. Nuevos métodos para reconstrucción parcial inmediata de la mama después de una resección central más extensa incluyen una mamoplastia de reducción utilizando la técnica del pedículo inferior, en donde el polo más bajo del parénquima es transferido al defecto central y se realiza una reconstrucción inmediata de la areola sobre un avance de piel [32]. Aunque este abordaje ha demostrado ser satisfactorio cosméticamente, las limitaciones de esta técnica incluyen un estado desconocido del margen de resección al momento de la reconstrucción y la posible necesidad de reducción mamaria contralateral para optimizar la simetría.

Finalmente, debido al alto riesgo de enfermedad subyacente invasora en pacientes con EP, la evaluación de los ganglios axilares al momento de la operación inicial puede ser considerada. Un reporte previo del MSKCC de 39 pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico definitivo por EP, incluyendo biopsia del ganglio linfático centinela (GLC), demostró que la biopsia del GLC es factible y segura en ese escenario [29]. Entre las 39 pacientes reportadas en esa serie, 19 no tenían otros hallazgos clínicos o radiográficos asociados más que la EP y están incluidas en la presente serie. Entre esas 19 pacientes, la biopsia del GLC fue exitosa en 18 y fue positiva en 2 de esas 18. Si se planifica una mastectomía para las pacientes con diagnóstico preoperatorio de EP, o EP con CDIS subyacente, la biopsia del GLC debería ser realizara al momento de la mastectomía. Para aquellas pacientes con EP que serán sometidas a conservación mamaria, la biopsia del GLC puede ser retrasada, pendiente del diagnóstico quirúrgico final. Por último, todas las pacientes con diagnóstico preoperatorio de EP asociada con carcinoma invasor deberían recibir una biopsia del GLC.

Las imágenes preoperatorias con MG, con o sin RMN, para determinar la extensión de la enfermedad dentro de la mama, facilitan la planificación del tratamiento para la terapia con conservación mamaria. En esta población clínica de pacientes con EP comprobada por biopsia, un cáncer subyacente pudo ser identificado en el 94% de los casos y quedó confinado al cuadrante central de la mama en el 59% de las enfermas, confirmando la factibilidad de la conservación mamaria en un grupo seleccionado de pacientes. Aunque ni la MG o RMN negativas excluyen confiablemente un cáncer subyacente, un estudio positivo puede ayudar a seleccionar a las pacientes para conservación de la mama. Además, en las pacientes con una MG negativa, la sensibilidad aumentada de la RMN puede identificar enfermedad oculta y, de ese modo, mejorar la selección de las pacientes y la planificación del tratamiento.