La rosácea es un problema común que afecta aproximadamente 10% de la población adulta. Aunque la afección se reconoció originalmente como un problema dermatológico, las manifestaciones oculares pueden ser tanto o más perjudiciales para el paciente. Las manifestaciones oculares no se describieron hasta 1864, cuando Arlt informó por primera vez acerca de queratitis y conjuntivitis en pacientes con rosácea. Desde entonces mucho se ha especulado acerca de la etiología de esta enfermedad; sin embargo, a pesar de las múltiples hipótesis, aún no se ha identificado una causa definitiva. Se  identificaron numerosos factores nutricionales que la exacerban,  (chocolate, nueces, vino, queso, cafeína y alcohol), pero la asociación no queda clara.

Aunque, aparentemente esta es una enfermedad poco común en niños, puede no ser reconocida fácilmente ya que los cambios dermatológicos no se presentan con frecuencia en los niños. Estos pacientes, en general presentan enrojecimiento, irritación de la superficie ocular y chalazión recurrente. Los primeros signos y síntomas son conjuntivitis, queratitis, pannus/neovascularización y enfermedad de la glándula de Meibomio que puede progresar hasta llegar a la cicatrización de córnea y opacificación.

En el presente estudio, presentamos 20 casos de niños con signos y síntomas de rosácea ocular moderada a grave. Se describe  el tratamiento utilizado  y la evolución clínica.

La rosácea se asocia hace tiempo con mujeres entre treinta y cincuenta años, que presentan cambios dermatológicos. También es característica en hombres de mediana edad en adelante, con rinofima y secreciones de la glándula de meibomio. Aunque la rosácea ocular es poco frecuente en los niños, podría ser más común de lo que se cree.

La rosácea ocular se presenta en hasta 58% de los pacientes adultos con dermatitis rosácea. En cerca de 20% de los pacientes, los síntomas oculares pueden ser anteriores a los cambios dermatológicos, lo que dificulta su diagnóstico tanto para el dermatólogo como para el oftalmólogo.
Los dermatólogos dividen la rosácea en cuatro etapas de acuerdo a los cambios característicos de la piel. La primera etapa es la de las mejillas, nariz y frente enrojecida. La segunda eritema persistente y talangiectasia. En la tercera se presentan pápulas y pústulas y en la cuarta - y más severa -aparece el rinofima.

Los síntomas dermatológicos son comunes en los adultos, sin embargo, rara vez se observan en niños, especialmente antes de la pubertad. Durante la pubertad los síntomas pueden diagnosticarse erróneamente confundiéndolos con los del acné. En la literatura oftalmológica el caso de menor edad es el de un niño de 10 años. En esta serie, describimos tres casos de pacientes menores de tres años, incluyendo uno de tan solo 22 meses.

La conjuntivitis, queratitis, blefaritis y chalazión asociados con la rosácea ocular sirven para distinguir esta enfermedad oftalmo-dermatológica  de otras patologías como impétigo, queratitis por herpes simples, síndrome de ojo seco, queratitis infecciosas y conjuntivitis estacional. Es importante hacer la distinción para indicar el tratamiento apropiado. Varios de nuestros pacientes fueron mal diagnosticados inicialmente, lo que retrasó el tratamiento y provocó la persistencia de los síntomas. Para hacer el diagnóstico debe tenerse en cuenta la totalidad del cuadro clínico (incluyendo tendencia familiar, cambios dermatológicos y síntomas oculares).

Por lo general, los pacientes presentan obstrucciones en las glándulas de meibomio, que pueden provocar blefaritis grave y cambios periféricos en la córnea, característicos de las infecciones marginales con estafilococos.  Al verse comprometida la córnea puede producirse vascularización grave, opacificación del estroma, ulceración y adelgazamiento o perforación de la córnea asociado a la cicatrización permanente. En esta serie, 90% de los casos presentaron compromiso de la córnea en la consulta inicial. La enfermedad epitelial, que consiste en diversos grados de queratitis epitelial, pannus/neovascularización, infiltración y opacificación subepitelial, estuvo presente en la mayoría de los pacientes. El paciente más pequeño, con 22 meses, presentó neovascularización e infiltrados del estroma.

La rosácea es más fácil de distinguir en personas de piel clara. En esta serie, 30% de los pacientes eran de piel clara y 70% de razas con mayor pigmentación, incluyendo dos pacientes de raza negra.

En los niños la tetracilina y doxiciclina (principal tratamiento en adultos) deben ser utilizadas con precaución porque puede afectar el crecimiento óseo y manchar la dentadura. Esta medicación es segura a partir de los seis años en las niñas y siete en los varones. También se recomienda que los pacientes que se sometan a tratamiento prolongado con esta medicación sean controlados mediante conteo periódico de glóbulos y control de la función hepática. Una niña de ocho años de esta serie fue tratada con doxiciclina y presentó manchas dentales significativas, además de sufrir problemas gastrointestinales por intolerancia a la medicación. Finalmente fue tratada durante cinco días con azitromicina y tuvo una excelente respuesta a largo plazo.

A.- Niña de tres años con antecedentes de chalazión recurrente durante dos años, enrojecimiento del ojo derecho y cambios vesiculares en la piel de la cara

A-B Antes del tratamiento
C-D Luego de seis meses de tratamiento con eritromicina oral y gotas de fluorometolona, con resolución total de los síntomas.

A.- Obsérvese la inyección conjuntival y el chalazión del párpado inferior derecho.

B.- Una toma amplificada muestra la vascularización del párpado inferior.

El primer paso es el diagnóstico, observamos que los antecedentes de chalazión son de especial ayuda para realizarlo, como así también los antecedentes familiares (padres en particular) de rosácea. Puede indicarse una higiene rutinaria de párpados mediante compresas calientes y fregado de los párpados. A pesar de que esto es difícil de realizar en los niños, se debe enfatizar su importancia para el éxito del tratamiento. Se sigue con el tratamiento tópico que incluye una pomada con eritromicina que proporciona un amplio espectro de protección a los gérmenes gram positivos comunes en la flora del párpado. En pacientes con queratitis o vascularización periférica de la córnea se recomienda una preparación de bajas dosis de esteroides. Nuestros pacientes lograron buena respuesta a un tratamiento con 1% fluorometolona o 0,2% prednisolona/10% sulfacetamida en gotas cuatro veces por día. El uso de estoroides requiere de un control estricto.

En caso de síntomas persistentes a pesar del tratamiento tópico, puede indicarse tratamiento sistémico. La doxiciclina (100mg una vez al día o 50 mg dos veces por día) es bien tolerada en los niños más grandes. Para los niños menores de siete años, pueden obtenerse buenos resultados con eritromicina sistémica. Como la rosácea ocular puede repetirse periódicamente, se recomienda alternar el tratamiento con doxiciclina y eritromicina, para prevenir la recurrencia. Esto fue efectivo en nuestros pacientes, quienes se mantuvieron en remisión durante cuatro años luego del tratamiento sistémico alternado. 

Debería solicitarse un diagnóstico dermatológico cuando existen dudas. Un reconocimiento precoz y tratamiento de la rosácea ocular en niños puede servir para obtener mejores resultados con el tratamiento y limitar la progresión de la patología en la córnea.

 Niña de catorce años con una historia de dos años de acné facial y un año de ojos enrojecidos. Las fotografías del ojo izquierdo (A-C), muestran inyección conjuntival moderada con neovascularización extensiva y queratitis estromal inferior. A una semana de iniciar tratamiento oral con doxiciclina 100mg dos veces al día y gotas oftálmicas con baja dosis de esteroides cuatro veces al día, los síntomas mejoraron significativamente (D)