Introducción

La preeclampsia ocurre entre el 2% y el 8% de los embarazos y es culpable de aproximadamente el 10% de las muertes maternas. Además, la preeclampsia es la causa más común de partos prematuros y de mortalidad perinatal secundaria al desprendimiento de la placenta y a restricción del crecimiento fetal.

Si bien se avanzó mucho sobre la fisiopatología de la preeclampsia, las hipótesis son múltiples y es probable que sean varios los mecanismos que actúan en forma sucesiva o simultánea.

Es un objetivo importante poder predecir cuando una mujer tiene riesgo de desarrollar preeclampsia antes de que la enfermedad se haga ostensible. Esto permitirá un control más estrecho y medidas de prevención que pueden reducir el riesgo de preeclampsia.

Tradicionalmente, esta predicción se basó sobre antecedentes personales y familiares, o la presencia de hipertensión y de proteinuria. Más recientemente, se estudiaron manifestaciones de placentación anormal y reducción de la perfusión placentaria que son signos asociados con el riesgo de preeclampsia.

El objetivo de los autores de este estudio fue evaluar los métodos para la detección de la preeclampsia durante el primer trimestre del embarazo.

Eco Doppler de la arteria uterina

Durante el embarazo normal la arteria uterina sufre una serie de cambios que la convierten de una arteria de pequeño calibre y de elevada resistencia a canales de baja resistencia sin respuesta. Al principio de la gestación, la arteria uterina muestra un patrón de flujo de elevada resistencia con altas velocidades de flujo sistólico y bajas velocidades diastólicas y presencia de una incisura o “notch” protodiastólica. A medida que avanza la gestación, decrece la impedancia al flujo en los vasos uterinos y desaparece la incisura protodiastólica (IP).

En el último año surgieron 4 estudios que examinaron el valor de la flujometría Doppler uterina en la predicción de la preeclampsia. En uno de los estudios, se observó que las mujeres que presentaban factores de riesgo de preeclampsia (diabetes, hipertensión crónica, edad <20 años o >40 años, antecedentes de preeclampsia, o mortalidad fetal), el 75% presentaban IP bilateral. La hipertensión gestacional ocurrió en el 37% de las embarazadas que tenían IP bilateral y en el 14% que no tenían IP bilateral (P = 0,03). Más aún, la preeclampsia so observó en el 23% de las embarazadas con IP y en sólo un caso (3%) de embarazada sin IP (P = 0,022). Los autores concluyeron que la presencia de IP bilateral a las 12–14 semanas del embarazo detectaba la preeclampsia con una sensibilidad del 91%, pero con pobre especificidad (46%).

Dos estudios recientes de flujometría Doppler se realizaron en combinación con biomarcadores químicos y serán analizados en el capítulo de “Estudios de flujometría combinados con biomarcadores”.

Biomarcadores maternos

Se han medido un gran número de biomarcadores en la sangre materna para predecir la preeclampsia y que consisten en:

• Pruebas de disfunción fetal y de endocrinología placentaria.

• Disfunción renal materna.

• Disfunción endotelial.

• Marcadores de estrés oxidativo.

La mayoría de estos estudios, aislados o combinados con la flujometría uterina, se realizaron durante el segundo trimestre. Los resultados muestran una relación entre estos marcadores y una invasión trofoblástica defectuosa. Estudios recientes señalaron una importante participación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y del factor de crecimiento placentario (PlGF), así como de la tirosina cinasa soluble tipo fms (sFlt-1) Los factores proangiogénicos VEGF y PlGF son inactivados cuando interactúan con el sFlt-1. Por lo tanto, la reducción de las formas libres (activas) de estos importantes factores de crecimiento placentario afecta el embarazo normal y se ha propuesto que valores elevados de sFlt-1 y bajos de PlGF y de VEGF, son marcadores predisponentes de preeclampsia. Sin embargo, estas alteraciones muchas veces no son aparentes durante el primer trimestre del embarazo y suelen preceder en pocos días o semanas al desarrollo de preeclampsia.

Flujometría uterina combinada con biomarcadores

A semejanza de los estudios de biomarcadores, la combinación de éstos con la flujometría uterina se realizó en la mayoría de los casos durante el segundo trimestre del embarazo. Un estudio realizado a las 22 semanas del embarazo, o sea a fines del segundo trimestre determinó la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), la gonadotropina coriónica libre humana tipo b (hCG), la activina A y la inhibina A. En 24 mujeres que luego desarrollaron preeclampsia todos estos marcadores estaban elevados en forma significativa comparados con 144 casos controles.

Cuando se comparó la flujometría con la activina A y con la inhibina A, el porcentaje de detección fue del 75% y del 92%, respectivamente, con un porcentaje de falsos positivos del 5% y del 10%, respectivamente.

En lo que respecta al primer trimestre no se pudo establecer la capacidad de predicción de los biomarcadores asociados con la flujometría, excepto en un estudio que determinó la proteína 13 placentaria del suero materno (PP-13). Las determinaciones de flujometría se efectuaron entre las semanas 11 y 14 del embarazo. Diez mujeres posteriormente desarrollaron preeclampsia y 423 tuvieron embarazos normales. La flujometría estaba alterada y el valor de PP-13 descendido en las mujeres que desarrollaron preeclampsia. Utilizando un modelo de regresión logística se observó que para una tasa de detección del 90% la tasa de falsos positivos por determinación de PP-13 fue del 12%, para la flujometría fue del 31% y para la combinación de ambos estudios fue del 9%.

Conclusiones

Los programas de búsqueda de la preeclampsia están totalmente justificados debido a que la tasa de esta enfermedad se aproxima al 1% de los embarazos en los países desarrollados y es mucho más elevada en los países en desarrollo. Si se justifica hacer estudios para la búsqueda del síndrome de Down, con más razón se debe investigar para la preeclampsia cuya tasa es mucho más elevada.

Los estudios para establecer el riesgo de preeclampsia se deberían realizar dentro del primer trimestre. De esta manera, serían efectivas las medidas preventivas como la administración de aspirina para que actúe a partir de las 12-14 semanas del embarazo, antes de que comience la segunda ola de invasión trofoblástica.

Las pruebas de flujometría uterina son menos sensibles en el primer trimestre respecto del segundo trimestre, pero dos trabajos alcanzaron tasas de sensibilidad satisfactorias. Los falsos positivos todavía son algo elevados, pero es preferible tomar medidas preventivas que no afectan en forma importante ni a la mujer embarazada ni al feto, que correr el riesgo de una preeclampsia. Muy diferente es la investigación del síndrome de Down, donde los falsos positivos se deben reducir a su mínima expresión ya que las medidas a adoptar son invasivas y de gran repercusión psicofísica.

Respecto del valor de los biomarcadores, los resultados hasta el presente están distantes de ser óptimos, excepto quizás la combinación de flujometría uterina y PP-13.

Papageorghiou, el autor de este artículo, reflexiona que quizás sea precoz desarrollar un programa de búsqueda de riesgo de preeclampsia sobre la base de los métodos disponibles, pero no se debe olvidar que la flujometría uterina es un estudio de escasos minutos que se puede sumar fácilmente a la ecografía para el diagnóstico de síndrome de Down o de los gemelos monocoriónicos.