Las fracturas del radio distal (FRD) son comunes y constituyen una proporción importante del trabajo de los traumatólogos. Las fracturas estables pueden manejarse en forma conservadora, con resultados anatómicos y funcionales satisfactorios. Sin embargo, el manejo de las fracturas inestables, en particular cuando suceden en ancianos, presenta más dificultades. En la actualidad, existe consenso en aceptar que existe una relación estrecha entre la anatomía y la función. Esto implica que el tratamiento debe estar destinado a reintegrar una posición lo más cercana posible a la anatómica, para optimizar la funcionalidad. Existen varios tratamientos, incluyendo las técnicas de fijación interna y externa, que han demostrado poder restaurar y mantener la posición radiográfica hasta que se produce la unión de la fractura. Algunas de esas técnicas son efectivas para las fracturas en ancianos.

En general, el diagnóstico de FRD inestable se hace observando el comportamiento de la fractura luego del tratamiento inicial con un yeso.

El manejo inicial estándar de una fractura desplazada es la manipulación cerrada seguida de la inmovilización con un yeso. La inestabilidad se diagnostica mediante la radiografía realizada 1 o 2 semanas después. En las fracturas que muestran inestabilidad temprana se puede recurrir al tratamiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, las fracturas inestables después de las 2 semanas no son detectadas por este protocolo de manejo.

Un método confiable para predecir la inestabilidad en el momento de la presentación permitiría hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en ese momento, indicado sobre la base de evidencias. El paciente no tendría que esperar a que se haga el diagnóstico de inestabilidad. Se podría evitar la manipulación innecesaria de la fractura inestable desplazada y la malaunión de las fracturas con inestabilidad tardía. Varios estudios establecieron factores definidos que son predictores de inestabilidad. Se han utilizado algoritmos computarizados para el pronóstico de la evolución radiográfica de las fracturas con resultados bastante aceptables, pero, se lamentan los autores, estos métodos no han sido validados. En un intento por pronosticar cuantitativamente el resultado anatómico los autores analizaron los datos de aproximadamente 4000 fracturas del radio distal.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue: 1) identificar los factores relacionados con el paciente, la lesión y la fractura considerados de importancia pronóstica con respecto a la evolución radiográfica de la fractura y, 2) usar este dato para construir fórmulas matemáticas predictoras de la evolución radiográfica de la fractura.

Definiciones

El nivel premórbido normal de la función del paciente fue categorizada como independiente, lo cual fue definido como la capacidad para hacer compras sin ayuda, o como dependiente, definido como la necesidad de ser asistido para comprar o la incapacidad para ir de compras.

Se consideró que la fractura tenía un desplazamiento mínimo cuando tenía una angulación dorsal <10º y una varianza (desplazamiento) cubital < 3 mm; la fractura desplazada fue caracterizada por una angulación >10º y/o varianza cubital >3 mm; la fractura desplazada fue definida como aquella que fue sometida a una manipulación reductora previa.

Se definió como reducción aceptable a la de una fractura con angulación dorsal 10º y/o una varianza cubital 3 mm tratada mediante una reducción cerrada  y, como reducción inaceptable, a la fractura con una angulación dorsal >10º y/o una varianza cubital >3 mm seguida de reducción cerrada. Se definió como malalineación del carpo cuando en la radiografía lateral de la muñeca el eje largo del radio y el capitado (hueso grande del carpo) no hacen la intersección dentro del carpo.

La inestabilidad de la fractura se dividió en tres tipos: inestabilidad precoz, inestabilidad tardía y malaunión. La inestabilidad precoz fue definida como la fractura con desplazamiento radiográfico (o un desplazamiento nuevo después de una reducción cerrada) dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión. El término inestabilidad tardía se refiere a una fractura con desplazamiento radiológico en el momento de la unión (6 semanas) sin que previamente se haya demostrado su existencia. La malaunión fue definida como el riesgo teórico de que una fractura se desplace en el momento de la unión si la fractura no fue tratada más que con la reducción cerrada en el momento de su presentación. Esta clasificación permitió la evaluación de la historia natural de la fractura.

Con el fin de identificar los factores predictivos de malaunión, cualquier fractura con desplazamiento (o un desplazamiento nuevo) antes de la unión o en momento de la unión fue registrada como malaunión (como si la malaunión hubiese ocurrido sin otra intervención que la reducción externa cerrada). 

Métodos

Se registraron prospectivamente los datos de algo más de 4000 FRD durante un período de 5,5 años. La base de datos fue validada mediante el nuevo examen de la muestra. En el momento de la presentación también se registraron los datos demográficos de los pacientes y el modo de lesión, como así la clasificación y las mediciones de las fracturas. 

Los resultados de las mediciones radiográficas fueron los extraídos de las mediciones realizadas en la primera y sexta semanas y de la evaluación de la alineación carpiana a las 6 semanas.

Para identificar la significancia de los datos obtenidos en la presentación sobre la predicción de la inestabilidad precoz y tardía se recurrió al análisis de regresión logística múltiple y univariado, como así para calcular el riesgo de malaunión y malalineación carpiana.

Técnicas de medición radiográfica

Todas las radiografías (iniciales, en la reducción y en la primera y sexta semanas de la evolución) fueron medidas manualmente mediante un transportador y una regla para obtener valores del ángulo dorsal, la desviación radial y la varianza cubital.

La varianza cubital y el desplazamiento radial están expresados como la diferencia entre el lado fracturado y el lado normal sin fractura. En los casos de pacientes en quienes no se puede contar con valores normales, se usan los valores medios del lado normal. Las fracturas fueron clasificadas según las clasificaciones de Frykman y de la AO/OTA.

Las fracturas conminutas metafisarias fueron registradas de acuerdo con la localización como: ausentes,  de la metáfisis dorsal, palmar o de ambas. Por lo tanto, la condición de conminuta fue solo una medición cualitativa. La alineación del carpo se evaluó en la radiografía tomada en el control final

Fracturas con desplazamiento mínimo en la presentación

Predicción de inestabilidad precoz

La inestabilidad precoz ocurrió en 149 (10%) de 1.486 pacientes con fracturas con desplazamiento mínimo. Solo se identificaron 4 factores luego del análisis de regresión. El factor más importante fue la edad. La inestabilidad precoz ocurrió con una frecuencia 10 veces mayor en los pacientes mayores de 80 años comparados con los menores de 30 años.

Las fracturas conminutas también fueron significativamente superiores.

La inestabilidad precoz ocurrió 6 veces más frecuentemente en fracturas conminutas de cualquier grado (dorsal, palmar o ambas), comparado con las fracturas no conminutas. El ángulo dorsal original y la varianza cubital también tuvieron significancia. La inestabilidad precoz ocurrió con una frecuencia 5 veces mayor en las fracturas con ángulo dorsal entre 5 y 10º comparado con las fracturas que mantuvieron un grado de angulación palmar. La frecuencia de la inestabilidad precoz en las fracturas con varianza cubital >10º 2 veces superior que la de las fracturas con una varianza cubital de 0º.

Predicción de inestabilidad tardía

La inestabilidad tardía ocurrió en 244 (22%) de 1.125 pacientes. Este porcentaje fue inferior que el hallado en otras investigaciones. A la semana, solo mostraron significancia estadística la edad del paciente, la condición de conminuta, el ángulo dorsal y la varianza cubital. En este caso, también la edad fue el factor más importante; la inestabilidad tardía tuvo 4 veces más frecuencia en los pacientes mayores de 80 años que en los menores de 30 años. La presencia de fractura conminuta de cualquier tipo aumentó la frecuencia de inestabilidad tardía por uno de los tres factores.

Predicción de malaunión

Si el total de 1.333 fracturas con desplazamiento mínimo han sido tratadas solo con reducción cerrada, entonces el 27% pudo haber sufrido malaunión. Los factores predictivos de malaunión según el análisis de regresión fueron la edad, el ángulo dorsal y la varianza cubital en la presentación, la condición de conminuta, el grupo según la AO/OTA y el desplazamiento radial en la presentación como así la independencia, el subgrupo AO/OTA y la clasificación de Frykman. En los mayores de 80 años la malaunión fue 6 veces más frecuente comparado los menores de 30 años. La frecuencia de malaunión se triplicó en las fracturas con ángulo dorsal entre 4º y 10º comparado con las fracturas que mantuvieron cierto grado de angulación palmar. La malaunión es 3 veces mas común en las fracturas conminutas de cualquier grado. En las fracturas sin compromiso de la articulación radiocubital distal (puntaje 1 a 4 de Frykman), la malaunión ocurrió más frecuentemente en las fracturas con compromiso de la apófisis estiloides cubital (puntaje 2 a 4 de Frykman). Los pacientes dependientes tienen malaunión con más frecuencia.

Fracturas desplazadas en la presentación

Predicción de inestabilidad precoz

La inestabilidad precoz ocurrió en 682 (43%) de 1.595 fracturas desplazadas. Luego del análisis de regresión, los factores significativos fueron la edad y la varianza cubital en la presentación como así el tipo de fractura conminuta. La inestabilidad precoz ocurrió en el 62% de las fracturas en pacientes mayores de 80 años, y unas 3 veces más frecuentemente que en los pacientes menores de 30 años. También fue dos veces y media más frecuente en pacientes mayores de 80 años con una fractura con desplazamiento mínimo. Los pacientes dependientes tuvieron índices mayores de inestabilidad de la fractura. Los autores destacan que en las fracturas desplazadas, el ángulo dorsal no afectó la frecuencia de la inestabilidad precoz.

Predicción de inestabilidad tardía

La inestabilidad tardía ocurrió en 391 (47%) de 829 pacientes. Luego del análisis de regresión, los factores significativos fueron la edad, el ángulo dorsal y la varianza cubital, determinados 1 semana después de la fractura. Como en las fracturas con desplazamiento mínimo, las mediciones radiográficas en la presentación no fueron significativas para la predicción de inestabilidad tardía.

Predicción de malaunión

La malaunión en las fracturas desplazadas fue muy común. Si el total de 1.236 fracturas desplazadas hubiesen sido tratadas mediante reducción cerrada sola en la momento de la presentación, el 60% hubiese evolucionado hacia la malaunión.

El análisis de regresión demostró que la edad, la varianza cubital, la independencia del paciente en la presentación y el tipo de fractura conminuta fueron significativos. La edad tuvo un efecto importante: el 82% de los pacientes mayores de 80 años tuvo malaunión comparado con el 30% de los pacientes menores de 30 años. La malaunión ocurrió con más frecuencia en pacientes dependientes. Una varianza cubital >2mm aumentó la frecuencia de malaunión en un 10%. Como en las fracturas con inestabilidad precoz, la angulación dorsal no afectó la frecuencia de malaunión en las fracturas desplazadas.

Predicción de alineamiento carpiano en todas las fracturas

La malalineación carpiana se presentó en 1.121 (31,5%) de 3.559 pacientes. El análisis de regresión comprobó significancia en los siguientes factores; edad, independencia, tipo de fractura conminuta, subgrupo de la AO/OTA y angulación dorsal original. En contraste con la predicción de inestabilidad, para la cual la presencia o ausencia de fragmentos conminutos fue importante, la fractura conminuta dorsal se asoció con un aumento de la frecuencia de malalineación carpiana. La malalineación carpiana ocurrió con mayor frecuencia en las fracturas del subgrupo 2 de la AO/OTA y con menos frecuencia, en las fracturas del tipo B de la misma clasificación.

Cálculos de probabilidades 

Fórmulas para el puntaje de inestabilidad (X) utilizando la estadística R2 de COG y SNEM.

Probabilidad de inestabilidad de la fractura y malalineación carpiana

Fracturas con desplazamiento mínimo

Para la predicción de inestabilidad precoz

(R2 = 0.12): X = (0.03 × edad) + 1.39 (en fracturas conminutas) + (0.05 × ángulo dorsal en la presentación) + (0.21 × varianza cubital en la presentación) – 4.82.

Para la predicción de inestabilidad tardía

 (R 2 = 0.18): X =  (0.03 × edad) + 0.93 (en fracturas conminutas) + 1.45 (si a la semana, ángulo dorsal en la presentación es  >4°) + 0.33 (si a la semana. la varianza cubital en la presentación es 1 mm) – 3.92.

Para la predicción de malaunión

 (R2 = 0.2): X = (0.03 × edad) + 1.04 (en fracturas conminutas) + (0.06 × ángulo dorsal en la presentación) + (0.2 × varianza cubital en la presentación) – 3.41.

Fracturas desplazadas

Para la predicción de inestabilidad precoz

 (R2 = 0.09): X = (0.03 × edad) + 0.38 (en fracturas conminutas) + (0.21 × varianza cubital en la presentación) – 3.12.

Para la predicción de inestabilidad tardía

 (R2 = 0.11): X = (0.02 × edad) + (0.07 × ángulo dorsal a la semana) + (0.22 × varianza cubital a la semana) – 1.53.

Para la predicción de malaunión

 (R2 = 0.13): X = (0.04 × edad) – 0.8 (si es independiente) + 0.53 (tipo de fractura conminuta = dorsal) + (0.09 × varianza cubital en la presentación) – 1.65.

Todas las fracturas

Para la predicción de malalineación carpiana

 (R2 = 0.12): X = (0.03 × edad) – 0.56 (si es independiente) – 0.97 (tipo de fractura conminuta = ninguno) – 0.46 (tipo de fractura conminuta = dorsal y palmar) + 0.34 (si es el subgrupo 2 de la AO/OTA) + (0.0017 × ángulo dorsal en la presentación) – 2.14.

La probabilidad de inestabilidad o malalineación carpiana puede expresarse como un porcentaje utilizando la ecuación de conversión siguiente:

Probabilidad (%) = ([ex ] × 100) / (1 + ex)

Donde X es el valor calculado mediante las fórmulas de predicción anteriores. En la práctica, la predicción de malaunión es de gran importancia clínica, en especial cuando se trata de fracturas desplazadas.