Verdaderamente interesante el trabajo “Nonoperative Fracture Treatment in the Modern Era” de Court Brown y colaboradores. Su lectura nos ha permitido, clarificar algunas dudas. Las conclusiones, como mensaje de utilidad, parecieran que no se encuadran dentro del conocimiento científico.
Tradicionalmente, el concepto clásico, ortodoxo, descrito en textos y artículos importantes, dice: “el tratamiento de las fracturas” se basa en dos en procedimientos: (1) “no operatorios o conservadores” -tema del artículo en mención- mediante los cuales se realizan maniobras externas para acomodar los desplazamientos óseos, y, luego se aplican aparatos externos inmovilizadores como los moldes de yeso, férulas, vendajes, o simplemente el reposo”, y (2) “tratamientos quirúrgicos”, también denominados “osteosíntesis”, mediante los cuales a través de alguna forma de cirugía se acomodan los fragmentos óseos desplazados, y para mantenerlos inmovilizados, se utilizan implantes internos, casi siempre metálicos; de esta manera se sostiene la reducción lograda”. En ambos procedimientos, para precisar mejor el concepto de la segunda parte, en adelante les llamaremos “medios o dispositivos inmovilizadores” MDI. Fig. 1
El conocimiento científico en la reparación de las fracturas realmente es uno solo: hay que reducir bien los extremos óseos y luego de logrado esto inmovilizarlos adecuadamente en un ambiente de normal aporte vascular sanguíneo. Esta manera de decirlo parece muy obvia. Las formas de reducir y de inmovilizar corresponden a las técnicas o métodos (procedimientos).
Varían mucho las técnicas o métodos: los “no operatorios” y los “operatorios” (quirúrgicos). Estos métodos, si no están de acuerdo con el conocimiento científico de cómo y porqué cura una fractura, probablemente caminen al fracaso, o de casualidad se logre el éxito. Tenemos muchos ejemplos. Elegir un método (o técnica) operatorio o no operatorio depende de infinidad de factores. Entre los principales, están las formas de clasificación de fracturas. Tema de difícil concertación.
.bmp)
Fig. 1 Medios o Dispositivos Inmovilizadores (MDI) para fracturas de tibia. “A” corresponde a procedimiento conservador (no operatorio), los demás son de técnicas quirúrgicas.
El conocimiento actual del cómo y porqué cura una fractura, dice, (1) si la fractura esta desplazada, primero debemos acomodarla (con el método o técnica que fuera); si no hay desplazamientos, no hay nada que reducir, (2) una vez logrado lo anterior se debe proceder con su inmovilización (del foco de fractura) con el método o técnica que fuere. La palabra “inmovilización” sugiere también utilizar otros vocablos como estabilizar, fijar, sostener, mantener, contener, palabras de aparente controversia pero médicamente encierran el mismo concepto.
Entender el concepto de “acomodar bien la fractura”, es decir, reducirla bien, es claramente entendible aun por el más profano, en ocasiones es suficiente un alineamiento en contacto de los fragmentos conservando sus ejes anatómicos. Fig. 2
Fig.2 En “A” se está intentando “reducir” por maniobras externas (tratamiento no operatorio). En “B” se ha reducido la diáfisis tibial tipo alineamiento y se ha inmovilizado con clavos percutáneos.
Pero, comprender el concepto de inmovilizar bien el foco de fractura, probablemente tenga aparente controversia. Este concepto sugiere conocer además otros conceptos ya no muy obvios.
Por ejemplo, debemos saber que el medio o dispositivo inmovilizador (MDI) (“no operatorio o quirúrgico”) debe mantener en el tiempo y en la forma lo que se ha reducido, además, no debe permitir futuros desplazamientos, y en particular, que el medio o dispositivo inmovilizador (MDI) no debe ser excesivamente rígido ni permitir la presencia de macro-movimientos continuos, constantes, en el foco de fractura, mientras se espera el proceso biológico de la consolidación (soldadura de la fractura a través del denominado callo óseo). Aquí, el MDI (“no operatorio o quirúrgico”) por utilizar, y para cumplir con el objetivo final de curar bien la fractura, debe tener una estrecha relación entre el trabajo bio-mecánico de la región lesionada y el real rendimiento del MDI, según su composición mecánica. En esencia, se trata de armar un sistema “hueso-MDI”. Actualmente se recomienda que los MDI deben ser mínimamente invasivos y de técnica no compleja. Fig. 3
Fig.3 Dispositivo inmovilizador interno (quirúrgico) para una fractura sin desplazamiento del extremo superior del húmero (tomado de Tkachencko, “Osteosintesis”, versión rusa, Medicina, Moscú, 1987). Si no hubiese desplazamiento sería suficiente un cabestrillo (tratamiento conservador). En el caso que existiera un gran desplazamiento, imaginemos todo lo que habría que hacer para reducir y luego para colocar este raro MDI
Otro ejemplo, para el caso de una fractura diafisiaria del fémur, si utilizamos una placa delgada, estrecha, con seis tornillos (“tratamiento quirúrgico u osteosíntesis”), no funcionará biomecánicamente. En cambio, la misma placa puede servirnos eficientemente para inmovilizar el extremo distal del peroné, la clavícula o el cúbito. En el mismo caso de fractura diafisiaria del fémur de un solo trazo sin desplazamiento, hoy día, a nadie se le ocurriría tratarlo con un aparato de yeso, pues, por que este MDI no mantiene bien la reducción de esta región, además resulta demasiado inconfortable, no da calidad de vida, por tanto, resulta mejor inmovilizar la fractura con algunos de los implantes internos conocidos como los clavos intramedulares (tratamiento operatorio), que para ciertas fracturas, son seguros en el concepto de buena inmovilización, y dan calidad de vida desde el post operatorio. Este ejemplo es una exagerada explicación como característica de factor de elección de un determinado MDI.
Entre los otros factores para elegir el MDI debemos observar la forma y grados de desplazamiento de los extremos óseos (un solo trazo, o multifragmentaria), incluso si es intra articular acompañada de trazos metafisiarios. Por ejemplo, una fractura de muñeca de trazo simple extra articular sin desplazamiento, en un anciano o en un joven, evolucionará muy bien únicamente con la inmovilización de un aparato de yeso. Situación muy diferente si la fractura fuese intrarticular a varios fragmentos con amplio desplazamiento. Aquí el método “no operatorio” para reducir, no funciona. Fig.4
También como factor de elección del MDI va por el lado de dar seguridad conjuntamente con confortabilidad y rápida salida del estado de invalides. Son ejemplos algunos casos de fracturas de tibia sin desplazamiento, inmovilizadas con clavos intramedulares haciendo cirugía fuera del foco de fractura. Sin embargo, aclaramos que es verdad, que este mismo caso podría ser exitoso con un MDI tipo molde de yeso aunque inconfortable, o también, ser exitoso el tratamiento con una de las técnicas de placas llamadas MIPO (LISS) pero indicándole al paciente un mayor cuidado post operatorio (movilidad articular sin carga de peso) para evitar los futuros probables desplazamientos o la presencia de macromovimiento continuos. Ver Fig. 1
Fig.4 Fractura multifragmentaria articular (meseta tibial), ¿podría reducirse bien e inmovilizarse bien con un método conservador o quirúrgico? Probablemente “inmovilizarse” sí, pero reducirse anatómicamente muy poco probable.
Sucede que el cirujano de fracturas, a partir de la década de los sesenta, y hoy día en particular, muchas veces está fuertemente influenciado por la “moda de implantes internos llamados de última generación” impuestos publicitariamente por las grandes casas comerciales. Implantes de “última generación” que en ocasiones no funcionan con el concepto de “inmovilizar bien”.
En pacientes de trauma agudo, poli fracturados, la situación cambia. Aquí se trata del salvar la vida. En estos casos se impone un intento urgente de reducción e inmovilización inmediata aunque fuesen imperfectas utilizando medios inmovilizadores de rápida aplicación y mínima agresión (fijadores externos) que pueden ser transitorios, definitivos, o, a ser cambiados posteriormente.
Decir que en la Era Moderna siguen prevaleciendo ampliamente los tratamientos no operatorios, no parece ser muy cierto. Podría haber sucedido que las fracturas estudiadas, fueron en su mayor parte con mínimo, o sin desplazamiento, en regiones donde, biomecánicamente con tratamientos no operatorios, fueron suficientes para garantizar la consolidación, la función y dar calidad de vida.
Lo que sí es cierto, hoy día, es que muchas fracturas que no necesitan de cirugía, los cirujanos prefieren operarlas, un tanto por la gran publicidad y otro tanto porque el tratamiento quirúrgico permite mejores ingresos económicos. Evidentemente un gran error. La ganancia del médico debe estimarse en su “saber” del cómo y porqué cura una fractura.
Por otro lado, resulta lógico que aquellas fracturas que no respondieron a la “buena reducción” con los procedimientos no operatorios, deben ser corregidas o mejoradas. Casos donde, a juicio del cirujano tratante, podría hacerse mejor con un procedimiento operatorio (cirugía).
Igualmente, aquellas otras fracturas aun sin desplazamientos, por ejemplo fracturas del cuello femoral, pero que invalidarían penosamente al paciente con procedimientos conservadores, también resulta lógico proponer un tratamiento quirúrgico, obviamente que le dé seguridad al concepto de “buena inmovilización”.
Por razones de bio mecánica, ciertas regiones, como las fracturas subcapitales de la cadera (generalmente ancianos) son lesiones que demandan soluciones con tratamientos que le permitan al paciente una pronta salida de su estado de discapacidad, que de acuerdo con el caso, se logra con artroplastías parciales o totales (tratamiento operatorio).
En los niños, cuanto mas pequeños son, es menos necesario hacerles cirugía de reducción y de colocación de MDI quirúrgicos, por cuanto el niño tiene una gran capacidad biológica de auto y espontánea recuperación anatómica y funcional. A partir de los 16 años, entonces se les considera en el grupo de los adultos.
Fracturas diafisiarias con porciones óseas totalmente fuera de lugar (gran desplazamiento), Fig.5, no es posible pretender reducirlas sin cirugía. Aquí no es que la tendencia sea quirúrgica sino, el caso demanda hacer una “adecuada reducción”.
En los casos de fracturas de los huesos de manos y pies, se pueden corregir fácilmente -momento agudo- exagerados desplazamientos de manera inmediata solo con procedimientos no operatorios, sin embargo, igualmente, se pueden lograr con técnicas quirúrgicas de mínima agresividad. Queda al criterio del cirujano, su experiencia, su disponibilidad de medios, para elegir determinado método. Además, son huesos que toman muy poco tiempo para lograr la unión ósea.
Fig. 5. Fracturas cerradas de húmero, tibia y muñeca, cada una con un fragmento totalmente desplazado. Son casos imposibles de reducirlos por métodos “no operatorios”.
Mención aparte son las complejas fracturas abiertas donde el daño de los tejidos blandos solo pueden manejarse por cirugía, quedando a juicio y experiencia del cirujano, ver cuál MDI será el mejor para la singular fractura que tiene al frente (según clasificaciones). Por otro lado, comparando con la década de los 60, actualmente los instrumentos y “trucos” para reducir e inmovilizar han evolucionado mucho.
En conclusión, consideramos que el trabajo del Dr. Court-Brown y colaboradores tiene muchas debilidades para insinuar que los tratamientos “no operatorios” son los predominantes en la Era Moderna.