Introducción

Las recomendaciones actuales sobre la insuficiencia cardíaca sugieren iniciar el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora (IECA) seguido luego de un agente beta bloqueante (BB). Este ordenamiento secuencial se debería a que los beneficios conferidos por los IECA fueron documentados antes que los obtenidos con los BB. Este enfoque terapéutico no se cumple adecuadamente y en muchos casos los pacientes toman un solo fármaco durante un tiempo muy prolongado antes de recibir el segundo que en general es administrado a dosis subóptimas. También ocurre que con ambos medicamentos no se llegue a la dosis óptima indicada por las recomendaciones de la AHA y del ACC.

Tampoco está adecuadamente establecido cuál es el agente que administrado en primer término es más beneficioso. En la IC el sistema simpático se activa en una etapa más precoz que el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por su parte, los BB inhiben en forma efectiva la activación del sistema simpático y también al sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero los IECA tienen un efecto simpático inhibidor menos pronunciado.
La muerte súbita es una de las complicaciones más importantes en la etapa precoz de la IC y si bien la experiencia con los IECA en este aspecto es limitada, los BB han probado ser efectivos.

En resumen, no hay suficiente información que determine en que orden se indicarán los BB y los IECA. Este fue el objetivo del CIBIS III en el cual se comparó el efecto sobre la mortalidad y la hospitalización de la monoterapia con bisoprolol o enalapril durante 6 meses, seguida por la combinación de ambos durante 6 a 24 meses.

Métodos

El estudio CIBIS III es un estudio multicéntrico, prospectivo aleatorio abierto, con evaluación ciega de los criterios de valoración finales sobre dos grupos paralelos. Fue realizado en 128 centros de 18 países europeos. Los tratamientos se iniciaron con (1,25 mg/día) o enalapril (2,5 mg/c/12hs). En todos los casos se fue ajustando progresivamente la dosis hasta alcanzar 10 mg/día de bisoprolol y 10 mg/c/12 hs para el enalapril. La fase de ajuste fue seguida de un período máximo de mantenimiento de 16 semanas para el grupo bisoprolol y de 22 semanas para el grupo enalapril. Cuando se inició la etapa combinada, el segundo agente fue ajustado progresivamente en forma similar a la adoptada con el primer agente.

El criterio de valoración primaria fue el primer momento de aparición de todas las causas combinadas de mortalidad o de hospitalización a lo largo del estudio. Los criterios secundarios fueron los criterios combinados al término de la etapa de monoterapia y los componentes individuales del criterio de valoración primaria tanto al término del estudio como de la fase de monoterapia. Otros criterios analizados fueron muerte y hospitalización por causa cardiovascular.

Se incorporaron pacientes de ambos sexos de al menos 65 años de edad con IC de grado leve a moderado y fracción de eyección ≤35% registrada por ecocardiografía. La IC
debía ser estable, sin retención de líquidos y sin tratamiento con diuréticos.

Resultados

Se incorporaron 1010 pacientes que fueron seguidos durante un período de 1,22 años. La edad promedio de los pacientes fue 72,4 años, con un ligero predominio de hombres sobre las mujeres. El 50% de los participantes tenía antecedentes de infarto de miocardio.

Conclusiones

Los pacientes de 65 años de edad o más, con IC leve a moderada y deterioro de la función del ventrículo izquierdo, no presentaron diferencias significativas respecto a los resultados con el bisoprolol o el enalapril como primera estrategia terapéutica. Ambos grupos mostraron tasas similares de muerte global y de causa cardiovascular, así como de hospitalización. 

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

La combinación de un IECA con un BB empezando con uno de los dos agentes y luego siguiendo con ambos, es un tratamiento más efectivo para la IC, que la administración de uno solo.

٭¿Qué aporta el estudio?

Se puede iniciar el tratamiento tanto con el enalapril como con el bisoprolol, ya que no se encontraron diferencias entre ambas estrategias terapéuticas.

٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?

Independientemente de la estrategia terapéutica a utilizar, siempre hay que ir ajustando el tratamiento con el fármaco de primera elección, hasta alcanzar la dosis óptima. Luego con el segundo fármaco se debe proceder de la misma forma. Los fracasos con estos tratamientos se deben a la falta de adherencia del paciente y a un insuficiente control y recomendaciones por parte del médico.