La indicación principal para un perno es conservar el material para la reconstrucción de muñón de los dientes tratados endodónticamente que presentan sus coronas extremadamente dañadas. La  preparación del espacio para un perno implica un riesgo en la fase terapéutica ya que durante esta etapa pueden ocurrir accidentes (ej. perforaciones de la raíz.) .La colocación de un poste también aumenta el riesgo de la fractura de la raíz y de la falla del tratamiento,  especialmente cuando se realiza un ensanchamiento demasiado grande para ese poste.

Con respecto a la fractura de dientes tratados endodónticamente, se describe en la literatura, que la pérdida de humedad y la alteración de las características físicas, los hacen más susceptibles a fracturas, la mayoría de autores, especialmente en la década pasada, aceptan la teoría de que el riesgo de la fractura de los dientes tratados endodonticamente se debe a la pérdida importante de los tejidos duros del diente (caries, traumatismos, etc). También es bien sabido en la literatura ,que es la  ocasión de provocar una alteración en el sellado apical como consecuencia de la preparación del espacio del perno, lo cual puede conducir  al desarrollo de una patología  periapical .

Hay dos tipos principales de pernos usados en la restauración de dientes endodónticamente tratados: los colados y los prefabricados. Los pernos colados son más apropiados para los dientes unirradiculares, y los pernos prefabricados se indican principalmente en las piezas dentarias posteriores.

Teniendo en cuenta que el método radiográfico no es exacto para un diagnóstico apropiado de una fractura radicular, ni  para el diagnóstico de la perforación de la raíz, las conclusiones de este estudio se deben mirar con la precaución. Sin embargo, no debemos olvidarnos de que en endodoncia la imagen radiográfica es generalmente más favorable y optimista que la realidad clínica.

Materiales y métodos

Hemos utilizado una base de datos de 8.018 radiografías periapicales, de las cuales hemos seleccionado 345 radiografías de los dientes que presentaron  pernos endodonticos (colados y prefabricados). Esas imágenes eran analizadas con un software para el análisis digital de la imagen (adobe Photoshop 7.0) para detectar las eventuales fracturas radiculares que fueron asociadas a estos pernos.

Hemos considerado como posible fractura de la raíz la línea radiotransparente que comenzó en alguna parte en la superficie del perno y se extendía hasta la superficie externa de la raíz. Esos dientes fueron incluidos en el grupo 1 del estudio (el grupo de los postes). También hemos seleccionado dos grupos control, el grupo 2 ,( grupo de Endo; 46 dientes; los dientes que fueron endodonticamente tratados pero no presentaban a ningún perno) y el grupo vital (grupo 3; 47 dientes; aparentemente dientes vitales, que no presentaron ninguna lesión coronaria y ninguna restauración).

Los dientes de esos grupos control fueron seleccionados de las mismas 345 radiografías que los del grupo 1, de modo que podemos eliminar las diferencias del momento de la exposición o cualquier otro artificio generado por las diversas exposiciones radiológicas.

Para cada grupo hemos observado los siguientes parámetros:

- la presencia o la ausencia de la imagen de una posible fractura de la raíz;

- la presencia o la ausencia de una perforación de la raíz;

- el tipo de perno (para el grupo 1: colados, prefabricados dentados tipo Dentatus; pernos de fibra);

- la calidad de la obturación del conducto de acuerdo con el criterio de ESE (incompleto = más de 2 milímetros del ápice radiológico;  adecuado = 0-2milímetros del ápice radiológico; sobreobturado = material de la obturación del conducto de la raíz sobre el ápice radiológico, en el área periapical);

- la presencia o la ausencia de una periodontitis apical crónica con imagen radiológica;

- la implicación patológica de la área de la furcación.

Los datos fueron estadísticamente analizados usando la prueba de ANOVA (paquete de software de SPSS 7.5), con un valor de 0.05.

Resultados

De los 395 dientes con pernos, 135 (34.17 por ciento) presentaron  imágenes que mostraban posibles fracturas horizontales y oblicuas de la raíz , 22 (5.56 por ciento) presentaron  imágenes de perforaciones radiculares. En los grupos 2 y 3, no había imágenes que sugerían perforaciones de la raíz, y las imágenes que sugerían posible fractura de la raíz eran tres (6.53 por ciento) en el grupo 2 y seis (12.76 por ciento) en el grupo 3. Usando la prueba de ANOVA analizábamos si había algunas diferencias significativas entre los tres grupos con respecto al número de imágenes que sugerían una posible fractura de la raíz, y el resultado (p = 0.0000268) demostró que había diferencias estadísticas significativas entre los tres grupos. Las pruebas post-hoc de Tukey demostraron que no había diferencias estadísticas entre los grupos 2 y 3 (p = 0.7995).

En el grupo 1 analizábamos la frecuencia de fracturas radiculares y las perforaciones en la correlación con el tipo de poste. Los resultados y el análisis estadístico que usó la prueba de ANOVA (p = 0.088) probó que no había diferencias significativas estadísticas entre pernos colados, dentado (tipo de Dentatus) y los postes de fibra en la frecuencia de fracturas radiculares y  perforaciones.

De los 135 dientes con pernos que presentaron imágenes sugestivas de posibles fracturas de la raíz, 92 fueron restauradas con una corona, y 43 presentaron otro tipo de  tipo de restauración coronaria (incrustación, obturación con resina, obturación con amalgama). De los tres dientes que fueron endodónticamente tratados (grupo 2), dos fue restaurado con una corona y el último presentó una restauración.

Del grupo 1, 157 dientes (43.25 por ciento) mostraban una área periapical sana, mientras tanto en 206 dientes (56.75 por ciento) hemos distinguido diversas formas de periodontitis apical crónica. En 32 dientes no se pudo investigar correctamente el área periapical debida a las limitaciones radiológicas (el área no fue mostrada totalmente en la radiografía), y por lo tanto no incluimos esos dientes en la análisis estadístico.

Analizando la dependencia de la instalación de la periodontitis apical crónica en correlación con la calidad de la obturación del conducto de la raíz, los resultados demostrados en el grupo 1 (POSTES) 17 obturaciones del conducto radicular adecuadas ( 8.29 por ciento), 181 obturaciones del conducto radicular incompletas ( 88.82 por ciento) y solamente siete (3.41 por ciento) sobreobturados; para un diente no podemos analizar el área apical.

La prueba de ANOVA reveló una correlación estadísticamente significativa entre las obturaciones del conducto radicular incompletas y la periodontitis apical crónica comparadas con las obturaciones del conducto radicular adecuado y la ausencia de la periodontitis apical crónica (p<0.00001).

Conclusiones

La literatura describe con frecuencia la alta incidencia de fracturas radiculares asociada a los dientes tratados endodónticamente que se restauran usando un perno. Se presentan altos porcentajes de fracturas radiculares verticales, 12.9 por ciento.

En la investigación radiográfica podemos visualizar una fractura horizontal u oblicua de la raíz. En caso de una fractura vertical de raíz, no podemos distinguir la línea de la fractura en la radiografía. El diagnóstico apropiado de esas fracturas de la raíz es muy complicado, implicando una comprensiva y detallada anamnesis, el uso de transiluminación, tintes, procedimientos quirúrgicos como el levantamiento de un colgajo, la inspección del área susceptible usando lupas o microscopio incluso después de la extracción de un diente, el diagnóstico apropiado de una fractura de la raíz necesita mucha investigación.

Debemos recordar que la imagen radiográfica de una posible fractura de la raíz (oblicua u horizontal) puede ser de hecho  un conducto lateral, secundario o accesorio, o simplemente un artificio radiográfico. Si en la literatura hay estudios que investigaron la frecuencia y la posición topográfica de los conductos laterales, secundarios y accesorios, los artificios radiológicos son muy difíciles de identificar correctamente.

Ésta es la razón por la que hemos incluido dos grupos control (grupos 2 y 3), consistiendo en dientes endodónticamente tratados o dientes vitales de las mismas imágenes radiológicas de los dientes del grupo 1. También hemos analizado en el grupo 2 y 3 la incidencia de imágenes que sugerían las posibles fracturas de la raíz, sabiendo que esos tipos de fracturas pudieran también aparecer en dientes sin pernos (incluso si son vitales o tratados endodónticamente).

Pues los resultados indican, en los grupos 2 y 3 hay muy pocas imágenes que sugieren una fractura de la raíz. En conclusión, si esas líneas que sugerían posibles fracturas de la raíz del grupo 1 (34.17 por ciento) eran de hecho  conductos  laterales secundarios o accesorios o simplemente artificios de la técnica, será lógico tener porcentajes casi igual en los grupos 2 y 3.

El análisis estadístico negó esta suposición, pues hay grandes diferencias estadísticas entre el grupo 1 y los grupos 2 y 3 (p = 0.0000268). Así pues, podemos afirmar que el diente endodonticamente tratado que hemos restaurado usando un poste presentó en la investigación radiográfica más a menudo, imágenes que sugerían una fractura de la raíz, comparada con los dientes vitales o los tratados endodonticamente. Es muy importante la alta incidencia de perforaciones radiculares en dientes con los pernos (5.56 por ciento).

Analizando si existe el tipo de poste asociado a una mayor prevalencia de fracturas radiculares, encontramos  que los dientes con pernos colados presentaron un 33,81% de imágenes sugestivas de posibles fracturas de la raíz; los dientes con los postes tipo dentatus presentaron   imágenes de posibles fracturas radiculares en un  36.11 por ciento. También analizábamos 12 dientes restaurados usando un poste de fibra, pero el bajo número de esos dientes no permitió que los incluyéramos en una análisis estadística correcta. Sin embargo la incidencia de imágenes que sugería fracturas de la raíz en esos dientes restaurados con los postes de fibra fue mucho más baja (16.61 por ciento).

La prueba de ANOVA reveló que no hay diferencia estadística entre la frecuencia de posibles fracturas radiculares en dientes con postes colados comparados con los dientes con los postes del tipo de Dentatus (p = 0.088). No obstante, los dientes con los postes colados presentaron  una alta incidencia de perforaciones radiculares (7.27 por ciento) comparada con los dientes con los postes del tipo de Dentatus (1.87 por ciento). Esto podría ser  explicado debido a la tendencia a la sobreinstrumentación del espacio del conducto de la raíz para un poste colado y por lo tanto del riesgo más alto para una perforación de la raíz.

Debemos también recordar la importancia de la restauración coronaria. En este estudio de los 135 dientes con los postes que presentaron posibles fracturas posibles de la raíz, 92 fueron restaurados con una corona. Si la preparación del diente para un poste y una corona se hace correctamente, el riesgo de la fractura de la raíz será más bajo.

Diversos estudios demostraron la posibilidad de la reinfección del conducto radicular durante la etapa de la preparación para un poste, especialmente se destacó la importancia de la filtración marginal a nivel coronario en la falla endodóntica. Las vibraciones de los dispositivos rotatorios usados para la preparación para el poste pudieron alterar la adherencia de los selladores a las paredes dentinarias de un conducto radicular (la fuerza de adhesión de selladores actualmente disponibles a las paredes dentinarias de los conductos de la raíz es bastante baja).

En este contexto vemos a menudo estudios que muestran la correlación entre los dientes con los postes y la periodontitis apical crónica. Por ejemplo, un estudio francés, demostró una incidencia de 28.60 por ciento de periodontitis apical crónica en dientes con  postes, mientras tanto otros autores, como Saunders, han encontrado valores tan altos como una incidencia de periodontitis apical crónica de 77 por ciento en los dientes restaurados con los postes.

En nuestro estudio, comparando la frecuencia de la periodontitis apical crónica en los grupos 1 y 2 no encontramos ninguna diferencia estadísticamente significativa (p>0.05). Pero si tomamos como factor de pronóstico negativo para la periodontitis apical crónica la calidad de la obturación del conducto de la raíz (y por lo tanto también la calidad del tratamiento del endodóntico), entonces los resultados nos demuestran que hay de hecho diferencias estadísticas significativas entre una obturación del conducto radicular adecuada y una incompleta (p<0.00001). 88.12 por ciento de los dientes con periodontitis apical crónica tenían obturaciones del conducto radicular incompletas, y solamente 8.29 por ciento presentaban obturaciones del conducto radicular adecuadas.

Tenemos que mencionar aquí que es posible que los dientes con la obturación del conducto radicular incompleta todavía tengan en el futuro una buena evolución de la patologia periapical. Sin embargo, los dientes con apariencias de periodontitis apical crónica radiológicas pero obturaciones del conducto radicular adecuadas pudieron también tener un buen pronóstico si la obturación del conducto de la raíz fue hecha recientemente y la patología era preexistente al tratamiento del endodontico.

Los dientes sin patologia periapical presentaron en un  54.14 por ciento de los casos obturaciones del conducto radicular adecuadas,  mientras que el 41.40 por ciento de ellas tenían obturaciones del conducto radicular incompletas. Es posible que éstos puedan evolucionar a la patología periapical. Es también verdad que de los 41.40 por ciento de dientes con las obturaciones del poste y del conducto radicular incompleto, algunos hayan sufrido una biopulpectomia debido a  pulpitis irreversible, y es bien sabido que en esa patología todavía está aceptado no instrumentar ni obturar el conducto de la raíz hasta el ápice radiográfico.

En conclusión, según nuestros resultados, no pensamos que la preparación del conducto de la raíz para colocar un poste tenga  influencia negativa para el estado de salud periapical.

En los peores casos donde la preparación tiene efectos negativos en la resistencia de las paredes del conducto de la raíz (son más propensas a la fractura si siguen siendo muy gruesas después de la preparación) o puede ser que conduzca a una perforación de la raíz. Por lo tanto, es importante preparar el espacio del conducto de la raíz para un poste cuanto antes después de que el tratamiento endodontico y es recomendable que la misma persona que hizo el tratamiento endodóntico prepara ese espacio.

Con respecto a la patología periapical, su causa principal todavía sigue siendo el incompleto debridamiento, deficiente limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares  seguidos por la obturación incorrecta del conducto de la raíz.

Para la práctica clínica, es obligatorio analice más exactamente los casos que necesitan de hecho un perno, y en tal caso, el clínico que hizo el tratamiento del endodontico representa la mejor opción de preparación el espacio del perno, cuanto antes después del tratamiento del endodontico.

Con  la puesta en práctica de adhesivos endodónticos, el uso de  peernos de fibra de vidrio adhesivos sellados en un espacio correctamente preparado disminuirán los efectos negativos de los pernos usados para la restauración de dientes extremadamente dañados.

Por lo menos en un nivel teórico, esos pernos prefabricados, sellados con adhesivos, no necesitan espacios grandes en el conducto de la raíz, distribuyen las fuerzas oclusales más uniformemente, demostrado menos microfiltración y tienen un alto grado de estética. Desafortunadamente existen muy pocos estudios clínicos a largo plazo que prueben si esas teorías son correctas o incorrectas.