La amigdalitis recurrente (AR) es un proceso inflamatorio crónico de las amígdalas palatinas. Uno de los tratamientos de la afección es la amigdalectomía (AGT). En general, la indicación de AGT depende principalmente de la frecuencia de los episodios de amigdalitis. Los pacientes que tienen como mínimo tres episodios anuales, a pesar de un tratamiento médico adecuado, pueden ser candidatos para la AGT; para los pacientes con más de 4 o 5 episodios, la indicación de AGT es definitiva. En los pacientes adultos con menos episodios por año, o de menor gravedad, la indicación depende de otros índices de cronicidad, como el estado de salud general, la pérdida de los días escolares o laborales, la disminución de la calidad de vida, el estado de portados de estreptococo hemolítico ß del grupo A. Lamentablemente, dicen los autores, no existe consenso sobre los criterios a utilizar por lo que se requieren indicadores más precisos.
Las amígdalas palatinas son parte del tejido linfático asociado a la mucosa (MALT), un compartimiento especializado del sistema inmunológico que constituye la primera línea de defensa contra los factores ambientales agresivos, incluyendo los microbios patógenos. Sin embargo, las amígdalas palatinas son afectadas a menudo por infecciones bacterianas y virales que causan reacciones inflamatorias y sistémicas. La inflamación recurrente o crónica del tejido amigdalino provoca la obstrucción de las criptas amigdalinas, debido a la fibrosis del tejido, la que se acompaña de distensión de la base de las criptas, reteniendo su contenido. En un estudio previo realizado por los autores, se hace la diferencia entre las amígdalas de los tipos esclerótico e inflamatorio, de acuerdo con la presencia o la ausencia de esclerosis amigdalina, la obstrucción de las criptas y el tejido cicatrizal de las amígdalas. Por otra parte, el proceso esclerótico también se evidenció por un aumento del contenido de colágeno. Se comprobó que las tonsilas de tipo esclerótico tienen mucha menor cantidad de neutrófilos, lo cual aumentaba el riesgo de bacteriemia durante la AGT. Por lo tanto, dicen, se consideró que la fibrosis tisular extensa era un factor clave en la patogenia de la AR, por alteración de la función defensiva amigdalina. Los autores se lamentan por la falta de trabajos que estudien si la frecuencia de los episodios de amigdalitis y la duración del período de morbilidad tienen relación con el proceso esclerótico en las amígdalas con AR. Se sugiere que este enfoque podría ayudar a encontrar algunos indicadores de AGT.
A pesar de la frecuencia elevada en la población, la etiología de la AR sigue poco conocida. La superficie y profundidad de la flora bacteriana de las amígdalas con inflamación recurrente consiste en una abundancia de bacterias aeróbicas y anaeróbicas potencialmente patógenas. Sin embargo, aclaran, la tasa de aislamiento del Streptococcus pyogenes en los adultos con AR, el patógeno más importante en la infección amigdalina aguda, es menor con los métodos de cultivo convencionales. Debido a que la patogenia de varias enfermedades infecciosas ha sido atribuida a la ubicación intracelular de las bacterias, la aplicación de ciertos métodos modernos permitiría conocer la ventajas de conocer la participación de S. pyogenes y su papel en la patogenia de la AR.
Objetivo
El objetivo de este estudio fue evaluar si la frecuencia de los episodios de amigdalitis y la duración del período mórbido se asocian con signos macroscópicos de proceso esclerótico en las amígdalas y datos microbiológicos, evaluados por cultivos, métodos moleculares (PCR) y microscopia electrónica, en pacientes con AR con indicación de AGT.
Métodos
El estudio incorporó 62 pacientes de 15 a 35 años, internados para AGT y 54 voluntarios sanos de 18 a 24 años. El índice de amigdalitis se calculó multiplicando el número de episodios de amigdalitis por año por el período de morbilidad en años. Se hizo el examen orofaríngeo para determinar la presencia o ausencia de tres signos de esclerosis: esclerosis amigdalina, obstrucción de las criptas y tejido cicatrizal sobre las amígdalas. La presencia de Streptococcus pyogenes se evaluó por cultivo y PCR en 24 muestras extraídas del centro de las amígdalas. Diez amígdalas extirpadas fueron sometidas a estudios de microscopia electrónica para investigar el epitelio de las criptas.
Resultados
Los valores del índice de amigdalitis tuvieron una correlación positiva con el número de signos escleróticos en el examen orofaríngeo. Se reveló que un índice de amigdalitis de 36 es un valor de corte óptimo como predictor de amígdalas de tipo esclerótico. Nunca se halló S. pyogenes en los cultivos, pero su presencia (detectada por PCR) en casi un tercio (29%) de las muestras de tejido amigdalino afectado estuvo estrechamente asociada con una morbilidad mayor. El microscopio electrónico reveló formas cocoides de bacterias intracelulares en el epitelio críptico, acompañadas por daño en la unión de las células epiteliales.
Discusión
Este estudio reveló que la mayor frecuencia de episodios de amigdalitis por año tiene una relación muy estrecha con la presencia de criptas amigdalinas obstruidas mientras que la mayor duración se correlaciona bien con la presencia de esclerosis amigdalina en el examen orofaríngeo. En general, estos hallazgos concuerdan con los conceptos actuales sobre la patogenia de la AR. Las exacerbaciones continuas de la inflamación crónica en el tejido amigdalino llevan con el tiempo a la fibrosis parenquimatosa, seguida por alteraciones de las criptas, sobre todo estenosis. La retención del contenido de las criptas que se produce constituye un medio de cultivo ideal para los microorganismos, provocando la formación de abscesos pequeños, llenos de microorganismos diferentes. La obstrucción de las criptas amigdalinas y su supuración crónica promueven potencialmente y con más facilidad exacerbaciones de procesos inflamatorios crónicos que la apertura y el drenaje libre de las criptas. Sin embargo, manifiestan los autores, el presente estudio demostró que las amígdalas escleróticas pueden hallarse no solo en pacientes con un número elevado de episodios de amigdalitis, sino también en pacientes con menor número de episodios, si es combinado con una duración mayor de la morbilidad. Los signos de proceso esclerótico en las amígdalas se hallaron en la mitad de los pacientes con AR internados para AGT con solo tres o menos episodios de amigdalitis por año. Esto indica que la acumulación gradual de exacerbaciones durante muchos años también es un factor de desarrollo de amígdalas escleróticas.
Como la fibrosis parenquimatosa se acompaña de una cantidad menor de neutrófilos en el tejido amigdalino, hay mayor riesgo de diseminación bacteriana hacia la sangre y de infección generalizada, lo que justificaría la extirpación amigdalina. Sin embargo, dicen los autores, considerando a los signos escleróticos como el único indicador de AGT, en particular en adultos con menor tasa de episodios de amigdalitis, se podría sobreestimar la necesidad de cirugía. Aunque los signos escleróticos se hallaron con mucha frecuencia en los pacientes con AR internados para AGT, también se comprobaron en una proporción significativa en personas sanas. Por ejemplo, dicen, dado que las cicatrices fueron un hallazgo común en las amígdalas de ambos grupos, su especificidad y valor predictivo fueron bajos para el diagnóstico de AR. No obstante, las indicaciones de AGT deben basarse en la historia detallada de la enfermedad, teniendo en cuenta tanto la frecuencia de los episodios de amigdalitis anuales como la duración del período mórbido; la presencia de signos escleróticos solo fortalecería la decisión terapéutica.
Con el fin de agregar otro dato diferente a la historia de la enfermedad, la frecuencia de episodios de amigdalitis anuales fue multiplicado por el período mórbido en años. Básicamente, el resultado, denominado índice de amigdalitis en el primer trabajo, representa un número total de episodios de amigdalitis que el paciente ha sufrido. Aunque parece servir para caracterizar la gravedad de la AR en los adultos, no se ha conseguido un puntaje de corte específico para el índice de amigdalitis como indicador de AGT. En el presente estudio, los valores de dicho índice se compararon con la presencia o ausencia de signos los escleróticos más característicos, la esclerosis y la obstrucción de las criptas amigdalinas. Se concluyó que un puntaje de corte óptimo para el índice de amigdalitis es 36, con el cual se balancean la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. Este puntaje indica que un mínimo de episodios de amigdalitis de 36 puede ser suficiente para el desarrollo de amígdalas de tipo esclerótico. Los autores sugieren que la especificidad del 86,1% y el valor predictivo positivo de 87,5% son lo suficientemente elevados como para utilizarlos para diferenciar a los pacientes con amigdalitis avanzada de los casos menos graves. El hallazgo interesante en el presente estudio fue que cerca de un tercio de las muestras del centro amigdalino con cultivos negativos fueron positivas para S. pyogenes por PCR. La incapacidad del cultivo convencional para revelar la presencia de S. pyogenes ha sido atribuida a su capacidad de penetración intracelular. El microscopio electrónico reveló varias formas cocoides de bacterias intracelulares en el epitelio de las criptas de las amígdalas afectadas, lo cual se acompañó con frecuencia con el daño de las conexiones entre las células epiteliales. Aunque el tipo de bacterias intracelulares no se conoce, la correlación entre la presencia de S. pyogenes por PCR y la mayor duración de la morbilidad de la AR indica que la persistencia oculta de S. pyogenes en las amígdalas puede, en algunos casos, ser responsable de la inflamación continua en sus tejidos y la formación de esclerosis.
En la patogenia de las enfermedades inflamatorias concomitantes de otros tejidos y órganos, como la glomerulonefritis y la nefropatía por IgA, la artritis reactiva y la artritis reumatoidea, las enfermedades inflamatorias crónicas y neurológicas autoinmunes, se ha atribuido un papel muy importante a S. pyogenes. La tasa elevada de enfermedades comórbidas en los pacientes con AR internados para AGT indica que se suele recurrir a la AGT para eliminar el reservorio de patógenos sospechosos como S. pyogenes, a pesar del cultivo negativo de las fauces. Del mismo modo, una de las soluciones para prevenir os ataques repetidos de infecciones amigdalinas en las primeras etapas de la AR es indicar antibióticos eficaces contra las bacterias intracelulares, en particular en los pacientes con un riesgo elevado de comorbilidad. Entre los pacientes del presente estudio, los candidatos para este tratamiento conservador fueron aproximadamente el 18%, quienes habían sufrido tres o menos episodios de amigdalitis, pero en el examen orofaríngeo no se hallaron signos de proceso esclerótico que avalen la presencia de comorbilidad amigdalina por S. pyogenes.
Conclusiones
Los autores concluyen que un índice de amigdalitis ³ 36, proveniente de una combinación entre la frecuencia de amigdalitis y la duración del período mórbido, es un predictor de proceso esclerótico en las amígdalas inflamadas en forma recurrente. Por lo tanto, dicen, los valores elevados del índice de amigdalitis puede servir como un indicador de AGT en adultos.