Existen diversas variables clínicas para establecer el pronóstico del paciente con enfermedad coronaria comprobada o sospechada. Entre los síntomas considerados se destaca la disnea, que es de particular interés porque puede ser un síntoma oculto de disfunción ventricular izquierda o de patología extracardíaca, particularmente de enfermedades pulmonares.
Durante casi una década, los autores de este trabajo analizaron el valor de la disnea como predictor de muerte de causa cardíaca o mortalidad global.

Métodos

Pacientes sin miocardiopatía o lesiones valvulares fueron evaluados en forma consecutiva mediante tomografía computada con emisión simple de fotones (SPECT) y perfusión miocárdica con talio-201, en reposo. Durante el esfuerzo físico se utilizó tecnecio 99. El seguimiento mínimo de los pacientes fue de un año.

Los pacientes fueron divididos según los síntomas que aparecieron durante el ejercicio, en las siguientes categorías:

- Angina de pecho típica: dolor retroesternal que aparece durante el ejercicio, cede dentro de los 10 minutos de finalizado el ejercicio, o por acción de la nitroglicerina.

- Angina atípica: presenta durante el ejercicio dos de los síntomas de la anterior.

- Ausencia de dolor, pero aparición de disnea durante el ejercicio.

- Ausencia total de síntomas.

Resultados

Se evaluó un total de 20.572 pacientes, de los cuales se excluyeron los pacientes sometidos a procedimientos invasivos dentro de los 60 días del estudio y los pacientes perdidos al seguimiento, quedando una población final de 17.991 pacientes.
Los pacientes con disnea tuvieron mayor incidencia de las siguientes características que los destacaron de los otros grupos:

- Edad avanzada

- Agrandamiento ventricular izquierdo

- Fibrilación auricular

- Hipertrofia ventricular izquierda

- Diabetes

- Hipertensión arterial

En un seguimiento promedio a 2,7 años, los pacientes con disnea tuvieron una mayor incidencia de muerte de causa cardiovascular y global. Por el contrario, los pacientes con angina típica no tuvieron mayor tasa de mortalidad que los pacientes asintomáticos y tuvieron menos mortalidad que los pacientes con disnea. La tabla muestra las muertes de causa cardíaca entre los pacientes con y sin disnea y con relación a distintas variables o patologías asociadas. Se puede observar que la disnea fue un predictor independiente de mortalidad, tanto de causa cardíaca, como de mortalidad global (ésta última no figura en la tabla).

Discusión

El estudio demostró que los pacientes con disnea, con o sin enfermedad coronaria demostrada y con o sin angina; tenían una mayor tasa de muerte cardíaca y no cardíaca respecto de los pacientes sin disnea.
Una posible explicación para este hallazgo, sería que la disnea refleja una enfermedad cardiovascular subyacente y está indicando isquemia, o sea que es un equivalente de la angina. La disfunción ventricular sistólica que fue significativamente más frecuente en los pacientes con disnea que en los otros grupos sería otra explicación de la mayor mortalidad en los pacientes con disnea. Sin embargo, la presencia de disnea estaba asociada con mayor mortalidad aún comparando grupos sin disfunción ventricular. El mismo fenómeno se observó cuando se tomó como variable la hipertrofia ventricular izquierda.
La presencia de disnea fue un factor pronóstico de muerte más importante que la angina producida por el esfuerzo.

No hubo mayor incidencia de disnea entre el grupo de fumadores comparado con los no fumadores, por lo tanto en forma indirecta se podría descartar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como un factor agravante en los pacientes con disnea.
El estudio no asoció disnea con angina de pecho y esta limitación impidió determinar si los pacientes con angina de pecho y disnea tenían mayor mortalidad que los pacientes con sólo disnea.

En resumen, los resultados de este estudio indican que la disnea es un síntoma importante entre los pacientes con sospecha o comprobación de enfermedad coronaria, debido a que es un predictor independiente de aumento de muerte de causa cardíaca o muerte de cualquier causa.
Sobre la base de estos resultados, sería adecuado incluir la evaluación de la disnea en la investigación clínica de los pacientes sometidos a pruebas de esfuerzo y adecuar los algoritmos de ejercicio a estos hallazgos.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

La disnea está considerada como un equivalente de angina de pecho y sugiere la presencia de patología cardíaca subyacente.

¿Qué aporta el estudio?

Indica que la disnea es un factor independiente de mortalidad cardíaca y extracardíaca. Es más importante que la presencia de angina de pecho y está altamente asociada con disfunción ventricular e hipertrofia ventricular, pero la disnea por sí sola y en ausencia de estas alteraciones del ventrículo, sigue siendo un factor independiente de mortalidad.

¿Cómo se vincula a la práctica?

En las pruebas de esfuerzo se debe considerar al paciente con disnea como un enfermo de peor pronóstico y se deben profundizar los estudios y realizar un tratamiento más agresivo.