Introducción:

La hiponatremia leve (sodio plasmático de 130–135 mmol/ l) se encuentra hasta en un 30% de los pacientes hospitalizados o en los ancianos alojados en clínicas para la vejez. El significado clínico de la hiponatremia leve no está establecido. La hiponatremia grave (Na+ plasmático < 130 mmol/ l), ocurre entre el 1% y el 4% de los pacientes hospitalizados y es un reflejo de una enfermedad subyacente importante. Lamentablemente la hiponatremia a menudo es iatrogénica y en estos casos, especialmente cuando es de inicio rápido, puede constituir una amenaza de muerte y es un predictor importante de mortalidad en la insuficiencia cardíaca y en la cirrosis.

Lamentablemente son escasos los trabajos de medicina basada en la evidencia para el tratamiento de esta patología y por lo tanto no han surgido recomendaciones por ningún grupo de tareas o sociedad de endocrinología o medio interno. Esta revisión trata de cubrir esta falencia y se concentra sobre la fisiopatología esencial y el manejo empírico de la hiponatremia.

Balance del sodio y del agua

El sodio y los aniones que lo acompañan, particularmente el cloro y el bicarbonato, son los principales electrolitos extracelulares y determinan la osmolaridad del plasma y la homeostasis del agua. En la práctica, el principal factor que determina la concentración de sodio plasmático es el contenido de agua del organismo que a su vez depende de la ingesta de agua y la diuresis. Esta última es regulada por la arginina-vaspresina (AVP) y la hormona antidiurética (ADH) que es secretada por el hipotálamo y es luego acumulada por la hipófisis que la libera a la circulación.

Existe una relación estrecha entre la osmolaridad del plasma y los niveles de AVP, aunque el umbral para la liberación de AVP puede variar ante situaciones fisiológicas como el embarazo y el envejecimiento.
Una reducción del volumen plasmático determina que la AVP sea liberada a un menor umbral de osmolaridad plasmática. Otros factores no osmóticos que estimulan la liberación de AVP son la hipotensión, la disminución del volumen de sangre circulante, el dolor, la náusea y el vómito, la hipoglucemia, el tabaco y la hipoxia.

Como respuesta a la AVP, se produce concentración de la orina por reabsorción del agua a lo largo de los tubos colectores. Para ello, la AVP se une a receptores específicos de los tubos colectores e inicia un proceso de fosforilación del canal acuaporina 2 de agua que es mediado por el cAMP.

Varias hormonas regulan el balance de sodio, ya sea por aumento de su absorción renal (aldosterona), o alterando la función de AVP (glucocorticoides, prostaglandinas, calcitonina y glucagon).

Causas de hiponatremia

Las causas de hiponatremia están descritas en la figura 1.

Figura: Causas de hiponatremia. El valor 20 se refiere a mEq/litro. VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; ACV: accidente cerebrovascular; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina; AINE: antiinflamatorio no esteroide; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; HA: hormona antidiurética.

Se destacan los siguientes aspectos referentes a las distintas causas de hiponatremia que menciona la figura:

- La hiponatremia casi siempre refleja un exceso de agua en relación con el sodio, pon pérdida de ambos predominando la pérdida de sodio, o por un aumento excesivo del contenido de agua del organismo. En general coexisten ambos procesos.

- La máxima tasa de excreción de agua puede llegar hasta 10 litros por día, lo que representa un amplio margen de protección contra la hiponatremia.

- Las causas más comunes de hiponatremia son de origen renal, por exceso de diuréticos tiazídicos y la administración excesiva en el posoperatorio de soluciones hipotónicas.

- Las pseudohiponatremias se observan en la hipertrigliceridemia e hiperproteinemia cuando se usan técnicas de determinación basadas en la dilución del plasma.

- La hiperglucemia puede producir hiponatremia cuando los valores de glucosa son muy altos y cuando su captación por los tejidos es deficiente. En estos casos se transforma en un agente osmótico extracelular semejante al manitol.

- La hiponatremia asociada con normovolemia es la más frecuente a nivel hospitalario.

Síntomas y estudios de laboratorio

Los síntomas de hiponatremia son primariamente neurológicos y están relacionados con la gravedad y fundamentalmente con la rapidez del descenso del sodio plasmático. La náusea es un síntoma precoz, junto con cefalea, aletargamiento y confusión cuando el sodio plasmático es 115–120 mmol/litro. Mayores descensos del sodio llevan al coma y al daño cerebral irreversible con paro respiratorio por edema cerebral grave. En la hiponatremia crónica, estos síntomas están ausentes a menos que se produzca una caída importante de los niveles del sodio.

Los análisis de laboratorio a realizar son:

- Osmolaridad del plasma y la sangre

- Nivel del sodio en sangre

- Glucemia y perfil lipídico para descartar pseudohiponatremia

- Estudio de la función renal

- Estudio de la función de la tiroides

- Valores pico de cortisol

- Un bajo nivel de ácido úrico asociado con hiponatremia sugiere una insuficiente producción de hormona antidiurética.

- Un bajo nivel de bicarbonato plasmático orienta hacia una deficiencia de adrenocroticotrofina.

- La medición del sodio urinario permite distinguir entre una hiponatremia renal (sodio urinario >30 mmol/l) de una extrarenal (sodio urinario <30 mmol/ l). Esta diferencia es esencial para el diagnóstico diferencial de hiponatremia. La figura muestra las causas de hiponatremia según el valor del sodio urinario.

Tratamiento:

Son escasos los artículos en la literatura médica que hacen referencia al tratamiento de la hiponatremia. La mayoría de los autores concuerdan en forma pragmática que el tratamiento depende de la presencia o no de síntomas y de la duración de la hiponatremia.
Si se detecta la causa subyacente, ésta debe ser tratada específicamente (suprimir diuréticos, tratamiento hormonal, etc.). La figura 2 muestra un algoritmo de tratamiento.

Figura 2. Algoritmo del tratamiento de la hiponatremia.

En la hiponatremia aguda el tratamiento debe ser inmediato para reducir el riesgo de edema cerebral y de enclavamiento tentorial. El sodio se puede administrar en forma rápida sin riesgo aparente de mielinólisis pontina central (destrucción de la capa que cubre las células nerviosas [vaina mielínica] en el tronco del encéfalo). Esto se debe a que aún no ocurrieron los mecanismos de adaptación del cerebro.

En la hiponatremia crónica sintomática el cerebro desarrolla mecanismos de adaptación para protegerse contra el edema y esto lo hace vulnerable al tratamiento. Un aumento rápido de la concentración del sodio puede producir mielinólisis pontina central por reducción rápida del volumen celular.

La mielinólisis pontina central es un diagnóstico clínico pero hay hallazgos característicos con la imagen de resonancia magnética. Se presenta varios días después de la corrección del sodio con síntomas neurológicos graves (cuadriplegía, parálisis seudobulbar, convulsiones e incluso la muerte del paciente). Las personas en mayor riesgo son los ancianos medicados con diuréticos tiazídicos.

Las mujeres premenopáusicas con hiponatremia son más proclives al daño cerebral y una de las razones podría ser que el estradiol y la progesterona reducen la actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa, lo cual afecta la capacidad de mantener el volumen de líquido en el cerebro mediante la expulsión de electrolitos intracelulares. Además, en la mujer están aumentados los niveles de AVP debido a que las hormonas femeninas aumentan su liberación en la hipófisis.

En la hiponatremia crónica asintomática se debe corregir el nivel de sodio en forma gradual a través de la restricción de líquidos. El objetivo es elevar el sodio plasmático a una tasa máxima de 10 mmol/litro durante las primeras 24 horas y a 18 mmol/litro a las 48 horas. Si este plan no funciona se indicará demeclociclina, un agente que produce diabetes insípida nefrogénica por inhibición de la AVP en los tubos colectores del riñón. La demeclociclina está contraindicada en los pacientes cirróticos o con insuficiencia cardíaca congestiva. Una alternativa es la administración de un diurético de asa como la furosemida junto con aumento de la ingesta de sodio.
Se encuentran en fase muy avanzada y con resultados favorables los antagonistas de la AVP, entre ellos la OPC-31260, que bloquea los receptores celulares de la AVP en el riñón.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

En general las causas, mecanismo y tratamiento de la hiponatremia eran conocidos

٭¿Qué aporta el estudio?

El estudio constituye un excelente ordenamiento de todos los aspectos de la hiponatremia a la cual divide en aguda y crónica y en sintomática o asintomática. En cualquiera de los casos el tratamiento variará según se trate de una hiponatremia hiper, normo o hipovolémica.
El valor de este trabajo es que luego de recopilar una gran información sugiere recomendaciones para el tratamiento de la hiponatremia, que hasta el presente no existían por la falta de estudios controlados.
El trabajo señala los factores etiológicos, los métodos de diagnóstico, el tratamiento y la existencia de nuevos fármacos.

٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?

El médico debe conocer cuales son las poblaciones de alto riesgo de sufrir hiponatremia y tener presente este diagnóstico cuando surgen los primeros síntomas neurológicos.
El médico debe tomar conciencia que esta patología tiene un alto origen iatrogénico, particularmente en ancianos por exceso de diuréticos y en el posoperatorio por el exceso de soluciones hipotónicas. También debe saber que las mujeres premenopáusicas son más proclives a la hiponatremia.
Asimismo, es fundamental que tenga conocimiento de las graves e irreversibles complicaciones neurológicas que produce la hiponatremia si no es tratada precozmente.