Un mayor entendimiento de la patogénesis de la enfermedad inflamatoria del intestino le ha dado a los cirujanos nuevas y potencialmente efectivas terapias para la enfermedad de Crohn. Una de tales terapias, el infliximab (Remicade, Centocor, Inc, Malvern, PA), un anticuerpo para el factor alfa de necrosis tumoral humana, toma como blanco los mediadores específicos o vías involucradas en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria del intestino [1,2].
A pesar de avances como éste, una cura médica o quirúrgica para la enfermedad de Crohn sigue siendo elusiva, aunque la cirugía puede mejorar significativamente las vidas de estos pacientes. Hasta el 75% de aquellos diagnosticados con esta enfermedad requerirán al menos una cirugía para los síntomas de la misma.
Después de la cirugía, se han reportado tasas de recidiva endoscópica del 73% al año y 85% a los 3 años [3]. Aún hasta 10 años después de la cirugía inicial, tasas de recidiva clínica del 50% han sido señaladas. Una segunda cirugía es probable para muchos de estos pacientes.
Principios de la cirugía
Las opciones quirúrgicas que incluyen la resección segmentaria del intestino, la estricturoplastia, la resección segmentaria del colon, la colectomía total con anastomosis ileorectal o ileostomía y proctocolectomía con ileostomía han provisto buenos resultados postoperatorios [4].
Lo básico todavía se aplica
Aunque se han agregado muchas opciones quirúrgicas recientemente, los principios básicos siguen siendo los mismos. Por ejemplo, cuando el mesenterio está engrosado e indurado, el abordaje más seguro sería ligando los vasos cerca de la pared intestinal y evitando una ligadura alta. La ligadura mediante sutura también es una buena forma de evitar hematomas y sangrado. Alternativamente, se ha probado que el instrumento LigaSure (Valleylab, división de Tyco Healthcare Group, LCP, Boulder, CO), el cual aplica cantidades precisas de energía bipolar y presión al tejido para lograr una sellado permanente, es seguro y útil para el mesenterio [5].
La clave la planificación de la cirugía es considerar cuánto del intestino debe resecarse. Los márgenes microscópicos positivos no tienen tolerancia en la tasa de recidiva de la enfermedad de Crohn, por lo que menos es más y la resección de los márgenes microscópicos negativos no está indicada [6,7]
Planeando la siguiente jugada
Los pacientes con la enfermedad de Crohn pueden, en última instancia, requerir cirugía y tienen un riesgo significativo de recidiva. Por lo tanto, con cada operación, el cirujano debe planear el posible re-ingreso al abdomen. El uso de material anti-adhesivo puede hacer que el re-ingreso sea menos arduo.
Una barrera de este tipo, el Seprafilm (Genzyme Biosurgery, Cambridge, MA) ha mostrado que reduce las adherencias después de la cirugía abdominal y pélvica. Cuando se aplicó a las superficies de órganos y tejidos sometidos a trauma quirúrgico directo y a superficies sospechadas de adhesiogénicas, este material se asoció con menores adherencias durante las operaciones posteriores [8]. (La mayoría de los pacientes en este gran estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico y controlado tenían enfermedad inflamatoria del intestino). No debería colocarse Seprafilm en la línea de sutura o de engrampado de una anastomosis intestinal fresca, ya que esto se ha asociado con un aumento de las filtraciones anastomóticas [8].