La galactorrea es la excreción de leche o la secreción de un líquido similar a la leche de la mama en ausencia de parto o más allá de los seis meses del posparto en una mujer que no está dando de mamar. La secreción puede ser intermitente o persistente, escasa o abundante, que fluye con facilidad o luego de la expresiòn de la mama, unilateral o bilateral. Es más común en mujeres de 25 a 35 años, en mujeres que ya han parido y menos común en niños o nulíparas. También puede ocurrir en hombres. En los niños y adolescentes, es más común en las mujeres. La galactorrea puede provocar ansiedad en el médico y el paciente y puede ser la expresión de un trastorno importante.
Después de la infancia, la galactorrea suele estar inducida por fármacos. La causa patológica más común de la galactorrea es un tumor hipofisario. Otras causas son las lesiones hipotalámicas e hipofisarias, la estimulación neurogénica, los trastornos tiroideos y, la insuficiencia renal crónica. Los pacientes con esta última afección pueden tener menstruaciones irregulares, esterilidad y osteopenia u osteoporosis, si es que tienen asociada la hiperprolactinemia. Los análisis de embarazo, los niveles séricos de prolactina y de hormona estimulante del tiroides y las imágenes por resonancia magnética son herramientas diagnósticas importantes que deben emplearse cuando están clínicamente indicadas. La causa subyacente de la galactorrea siempre debe ser tratada. La decisión de tratar a los pacientes con galactorrea depende del nivel sérico de prolactina, la gravedad de la galactorrea y los deseos de recuperar la fertilidad del paciente. En la mayoría de los trastornos hiperprolactinémicos, el tratamiento de elección son los agonistas de la dopamina. La bromocriptina es el agente preferido para el tratamiento de la esterilidad anovulatoria inducida por la hiperprolactina. Aunque la cabergolina es más efectiva y mejor tolerada que la bromocriptina, es más costosa y el tratamiento debe suspenderse un mes antes de intentar la concepción. Muy raras veces se recurre a la extirpación quirúrgica del prolactinoma.
Algunas medicaciones asociadas con galactorrea
Bloqueantes de los receptores de dopamina
Butirofenonas
Metoclopramida
Fenotiacinas
Risperidona
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Sulpirida
Tioxantenos
Antidepresivos tricíclicos
Agentes que deplecionan la dopamina
Metildopa
Reserpina
Inhibición de la liberación de dopamina
Codeína
Heroina
Morfina
Bloqueo de los receptores de histamina
Cimetidina
Estimulación de lactotrofos
Anticonceptivos orales
Verapamilo
Evaluación clínica
Historia clínica
Edad de comienzo. El comienzo en el período neonatal refleja el pasaje transplacentario de estrógenos maternos provocando ginecomastia. Los pacientes con prolactinomas suelen tener de 25 a 35 años.
Duración. En general, cuanto más prolongada es la galactorrea sin estar acompañada por otros signos clínicos, menor es la posibilidad de que sea secundaria a una enfermedad orgánica.
Excreción por el pezón. La excreción láctea es característica de la galactorrea no así la hemática, serosanguinolenta o purulenta, provocadas por otras patologías. Comúnmente, la galactorrea es bilateral, mientras que si es una excreción patológica suele ser unilateral.
Los pacientes con galactorrea aislada y niveles de prolactina normales no requieren tratamiento, si es que están molestos por la galactorrea, no desean concebir o no tienen evidencia de hipogonadismo o disminución de la densidad ósea.
Síntomas asociados. Cefaleas, trastornos visuales, intolerancia al calor, convulsiones, trastornos del apetito, poliuria y polidipsia; estos síntomas indican un trastorno hipofisario o hipotalámico. La hiperprolactinemia puede ser causante de disminución de la libido, esterilidad, oligomenorrea o amenorrea e impotencia. El hipotiroidismo se acompaña de cansancio, intolerancia al frío y constipación. El nerviosismo, la inquietud, la mayor sudación, la intolerancia al calor y el adelgazamiento con aumento del apetito sugieren tirotoxicosis.
Antecedentes ginecológicos y obstétricos. Es importante recabar datos sobre embarazos, abortos recientes y actividad sexual. La amenorrea puede indicar embarazo o tumor hipofisario.
Factores precipitantes. Puede haber estimulación de la mama por las ropas, la succión, la automanipulación o la actividad sexual. En los niños, la galactorrea es más común en niños con lactancia materna.
Uso de fármacos. Una gran variedad de fármacos puede estar asociada a la galactorrea. Los anticonceptivos orales son la causa farmacológica más común de galactorrea.
Antecedentes patológicos. Interrogar sobre cirugía torácica reciente y enfermedades importantes como el hipotiroidismo, la tirotoxicosis y la insuficiencia renal crónica .
Antecedentes familiares. Son importantes los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o neoplasia endocrina múltiples de tipo 1, las cuales sugieren tumores hipofisarios, siendo el más común el prolactinoma.
Antecedentes psicosociales. El estrés psicosocial sería una causa potencial de galactorrea
Resumen de la evaluación de los pacientes con galactorrea
Datos de la historia clínica
Etiología posible
Galactorrea en el período neonatal
Galactorrea neonatal
Cefalea, trastornos visuales, intolerancia a la temperatura,
convulsiones, trastornos del apetito, poliuria, polidipsia.
Enfermedad hipofisaria o hipotalámica
Disminución de la libido, infertilidad, oligomenorrea o amenorrea, impotencia
Hiperprolactinemia
Cansancio, intolerancia al frío, constipación
Hipotiroidismo
Nerviosismo, inquietud, aumento de la diaforesis, intolerancia al calor,
pérdida de peso a pesar de hiperorexia
Tirotoxicosis
Amenorrea
Embarazo o tumor hipofisario
Uso de medicamentos
Galactorrea inducida por medicación
Historia familiar de trastorno tiroideo
Trastornos tiroideo
Historia familiar de neoplasia endocrina múltiple
Tumor hipofisario
Examen físico
General. Una falla en el crecimiento puede indicar hipopituitarismo, hipotiroidismo o insuficiencia renal crónica. El gigantismo y la acromegalia hablan de tumor hipofisario; la bradiarida sugiere hipotiroidismo y la taquicardia, tirotoxicosis. En el tórax, debe buscarse cualquier signo de irritación, infección o trauma.
Examen de las mamas. Buscar nódulos o secreción por el pezón. Es importante determinar si la secreción está limitada a un conducto y determi
nar su localización.
Signos asociados. Los tumores hipofisarios o intracraneanos pueden acompañarse de trastornos del campo visual, papiledema y neuropatía craneana. La presencia de bocio, debilidad del pelo, piel seca, carotenemia y mixedema indica hipotiroidismo. Por el contrario, bocio, temblor de las manos y exoftalmos indica tirotoxicosis. El hirsutismo y el acné pueden acompañar a la hiperfunción suprarrenal crónica con hiperprolactinemia. 
Evaluación de laboratorio
Se solicitan los análisis que indique la historia clínica del paciente. Si hay dudas sobre la naturaleza de la secreción por el pezón, se examina con el microscopio para buscar glóbulos de grasa o, puede teñirse para la detección de grasas.
En las mujeres pospúberes, hacer un test de embarazo. La fracción beta de la gonadotrofina coriónica sigue siendo positiva unas semanas después de finalizado el embarazo y puede usarse para confirmar un embarazo reciente.
Si el diagnóstico no es evidente, deben determinarse los niveles de prolactina sérica y las hormonas folículoestimulante, luteinizante y estimulante del tiroides. Debido a que la secreción de prolactina es lábil y episódica, un nivel elevado de prolactina debe confirmarse mediante dos análisis, en ayunas, reposo y sin estimulación mamaria. Existe una relación directa entre el grado de hiperprolactinemia y la posibilidad de hallar un tumor hipofisario secretor de prolactina. En la práctica, una prolactina sérica mayor de 200 ng/mL asegura la presencia de un prolactinoma.
Cuando hay un nivel significativamente elevado de prolactina debe hacerse una resonancia magnética de la silla turca, preferentemente con gadolinio. La tomografía computarizada puede ser lo suficientemente sensible como para identificar las lesiones pequeñas o las lesiones grandes que tienen la misma densidad que las estructuras vecinas. En los pacientes con macroprolactinomas debe estudiarse el hipopituitarismo.
La osteopenia y la osteoporosis pueden asociarse con hiperprolactinemia en los niños y adultos, como resultado de la inhibición estrogénica en las mujeres y trastornos de la hidroxilación de la vitamina D en ambos sexos. Si se sospecha osteopenia u osteoporosis, está indicada la densitometría ósea.
Manejo
El tratamiento de la galactorrea está dirigido a corregir la causa etiológica. Si es posible, deben suspenderse los medicamentos que se asocian con galactorrea. Se corregirán el hipotiroidismo con aporte de hormona tiroidea. Se evitará la automanipulación de las mamas. La galactorrea infantil secundaria a los estrógenos maternos es autolimitada.
La decisión de tratar la galactorrea se basa en el nivel de prolactina, la gravedad de la galactorrea y el deseo de fertilidad del paciente.
Los pacientes con galactorrea aislada y niveles normales de prolactina no requieren tratamiento, siempre que no les cause estrés, no deseen concebir y no tengan signos de hipogonadismo o disminución de la densidad ósea. En estos pacientes hay que seguir controlando periódicamente los niveles de prolactina
En los pacientes con hiperprolactinemia, se monitorean los niveles de prolactina y se hace una resonancia magnética cada 2 años (más frecuente si se sospecha un tumor hipofisario). Las indicaciones del tratamiento incluyen la presencia de síntomas importantes como la galactorrea que causa incomodidad, disminución de la libido, amenorrea y esterilidad, trastornos del campo visual, parálisis de los nervios craneanos y análisis anormales con la detección de un tumor hipofisarios, osteopenia u osteoporosis. El objetivo terapéutico es la supresión de la secreción de prolactina y sus consecuencias clínicas y bioquímicas, reduciendo el tamaño del prolactinoma y evitando su progresión o recurrencia.
Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia. Estos agentes son muy efectivos para disminuir el nivel de prolactina sérica, eliminar la galactorrea, restaurar la función gonadal y disminuir el tamaño del tumor. La bromocriptina (Parlodel) y la cabergolina (Dostinex) son los únicos aprobados por la FDA en Estados Unidos para el tratamiento de la hiperprolactinemia. La bromocriptina es un ergot semisintético derivado de la ergolina, agonista del receptor de la de dopamina D1 con propiedades agonistas y antagonistas en los receptores D1. Debido a su vida media corta (3,3 horas), la bromocriptina puede requerir varias dosis durante todo el día. Cerca del 12% de los pacientes no toleran las dosis terapéutica de esta medicación. Los efectos adversos más comunes son las náuseas, los vómitos y también los mareos, la cefalea, la hipotensión postural, la coriza, la fatiga y el dolor abdominal, calambres en las piernas, ansiedad, depresión, confusión y constipación. Para disminuir al mínimo estos efectos, suele comenzarse con dosis bajas y aumentarse en forma gradual. La administración vaginal puede disminuir la incidencia de efectos colaterales
La bromocriptina es la preferida para la esterilidad anovulatoria por hiperprolactina. La seguridad para el feto ha sido muy estudiada y no se asocia con mayores tasas de aborto espontáneo, malformación fetal, embarazos múltiples o efectos adversos sobre el desarrollo posnatal. Sin embargo, debe suspenderse al confirmar el embarazo, para limitar la exposición del feto a la medicación.
La cabergolina es una derivado de la ergolina con una afinidad y selectividad elevada por los receptores D2. Tiene una vida media aproximada de 65 horas, permitiendo una dosificación de un o dos veces por día. Es mucho más efectiva que la bromocriptina para normalizar los niveles de prolactina sérica y restaurar la función gonadal. También es mejor tolerada que la bromocriptina, sobre todo en lo referente a los síntomas gastrointestinales y la adherencia del paciente. Algunos médicos reservan esta medicación para los pacientes resistentes o intolerantes a la bromocriptina. No tiene efectos adversos sobre el feto pero se recomienda suspenderla un mes antes de la concepción.
Debido a los buenos resultados obtenidos con el tratamiento farmacológico, rara vez se recurre a la cirugía., la cual solo se considera en casos de resistencia o intolerancia al tratamiento médico y cuando hay problemas neurológicos u otros provocados por la expansión del tumor. El procedimiento convencional es la cirugía transesfenoidal. Luego de la resonancia magnética se ha popularizado la radiocirugía esterotáctica. El control es a largo plazo por la posibilidad de hipopituitarismo. La radioterapia estaría indicada en casos de macroadenomas con resistencia o intolerancia al tratamiento médico o ante el fracaso del tratamiento quirúrgico.