La traqueostomía se realiza en algún momento durante la ventilación de los pacientes que fallan en el destete. El momento oportuno es controvertido [1-6]. La intubación translaríngea prolongada tiene las desventajas y complicaciones de lesiones en la boca, laringe y tráquea, así como los peligros de la auto-extubación y malposición, parasinusitis, incomodidad física extrema y necesidad de sedación en aumento [1,2,7-9]. Una traqueostomía brinda una vía aérea relativamente estable y bien tolerada. Permite la alimentación oral, favorece la comunicación, permite la deambulación temprana y facilita la limpieza pulmonar y la higiene oral [3-5,10,11]. Desafortunadamente, la traqueostomía se asocia con complicaciones como infección del estoma, neumotórax, enfisema subcutáneo, hemorragia, estenosis traqueal, traqueomalacia y tejido de granulación y, raramente, la muerte [4,5,11,12].

Varios estudios han comparado los riesgos de la intubación prolongada con la traqueostomía temprana, pero carecieron de un buen diseño y controles apropiados, tuvieron desviaciones en la selección e involucraron muestras de tamaño pequeño. Muchos fueron retrospectivos y no randomizados [13]. Uno concluyó que la traqueostomía temprana tenía un riesgo global comparable con la intubación translaríngea y que aquellos que recibían una traqueostomía temprana permanecían con ventilación mecánica y en cuidados intensivos por menos tiempo [3].

Los autores [14-18] así como otros [19-23] han documentado la seguridad mejorada de la traqueostomía percutánea en comparación con la convencional. Hasta donde conocen, no ha sido publicado ningún estudio comparando los beneficios de la traqueostomía percutánea temprana sobre la tardía. Por lo tanto, llevaron a cabo un estudio prospectivo, randomizado, comparando los riesgos y beneficios de la traqueostomía percutánea a las 48 horas, versus 14-16 días, en pacientes críticamente enfermos en los que se proyectaba la necesidad de ventilación por ³ 14-16 días.

Material y métodos

Pacientes

Los pacientes fueron reclutados de las unidades de terapia intensiva de los centros participantes. Los comités de revisión institucionales aprobaron el protocolo. Todos los pacientes en esas unidades de cuidados intensivos cerradas que habían sido intubados y ventilados mecánicamente por insuficiencia respiratoria aguda fueron evaluados para ver si entraban en los siguientes criterios de inclusión: a) > de 18 años de edad; b) proyección de necesidad de apoyo ventilatorio > de 14 días; c) puntaje APACHE II inicial > 25; d) consentimiento informado obtenido de sus subrogantes. Los pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: a) deformidad anatómica del cuello, incluyendo tiromegalia y tumores cervicales; b) traqueostomía previa; c) recuento de plaquetas < 50.000/mm2, tiempo de tromboplastina parcialmente activada o tiempo de protrombina > 1.5 veces o tiempo de sangrado superior al doble de lo normal; d) infección de los tejidos blandos del cuello; e) ventilación mecánica con presión de final de espiración positiva > 12 cmH2O; f) intubación > 48 horas y g) cuello técnicamente difícil para la realización de una traqueostomía percutánea (por ej., pacientes con obesidad mórbida con dificultad para palpar los puntos de referencia o cuellos cortos y gordos).

Protocolo

La duración de la intubación, ventilación, estadía en la unidad de cuidados intensivos y mortalidad para cada abordaje fueron registradas. Los pacientes fueron seguidos por arritmias cardíacas, desaturación de oxígeno y la ocurrencia de complicaciones operatorias, tales como mal emplazamiento del tubo traqueal, hemorragia incontrolada, enfisema subcutáneo, neumotórax y muerte. Las circunstancias clínicas determinaron si a los pacientes que habían sido randomizados para recibir una traqueostomía tardía a los 14-16 días después de la intubación, en realidad les correspondía la misma [13].

Evaluación de la vía aérea

La vía aérea fue investigada en busca de daño oral, laríngeo y traqueal, mediante examen físico, fibrobroncoscopía y tomografía linear con traqueostomía y extubación a las 10 semanas post-intubación. La tráquea fue evaluada con un método previamente descrito por los autores [24]. El broncoscopio fue avanzado dentro de la tráquea superior y el diámetro registrado. El diámetro de la tráquea a nivel de la carina refleja el diámetro nativo.

Ulceración oral-labial

La ulceración oral-labial fue punteada como no = 0; ulceración mucosa superficial = 1; ulceración mucosa superficial > 5 mm = 2 y ulceración profunda = 3.

Daño laríngeo

El edema, hemorragia, estenosis subglótica y disrupción mucosa de las cuerdas vocales, fueron registrados (no = 0; edema = 1; disrupción mucosa = 2 y hemorragia = 3).

Elección del tubo de traqueostomía

El tamaño de la traqueostomía fue determinado por el tamaño de la tráquea en una placa radiográfica hecha con un equipo portátil. Se utilizó la técnica de la filtración mínima [24]. La cánula interna fue cambiada diariamente. La aspiración fue realizada de acuerdo con los cuidados respiratorios de rutina, utilizando un sistema cerrado de succión.

Procedimiento de la traqueostomía percutánea por dilatación

Los pacientes fueron monitoreados con telemetría, oximetría de pulso y presión arterial (no invasiva, cada 3 minutos) si el paciente no tenía previamente un catéter intraarterial. Se les suministró oxígeno al 100%. La tasa de ventilación y el volumen corriente fueron ajustados para asegurar una ventilación adecuada al paciente. La alarma para el pico de presión fue aumentada a 120 cmH2O. Todos fueron sedados con midazolan y morfina y paralizados con pancuronio. Antes de desinflar el manguito del tubo endotraqueal, se aspiró a fondo la faringe posterior. Se retiraron las sondas nasogástricas porque restringen el desplazamiento posterior de la pared traqueal durante la inserción del catéter dilatador, predisponiendo al daño de dicha pared. El procedimiento fue realizado bajo vigilancia broncoscópica. El tubo endotraqueal fue desplazado próximalmente para permitir la penetración de la aguja en la pared anterior de la tráquea. Una vez que se insertó el catéter guía, el mismo fue estabilizado para evitar su desplazamiento cuando el catéter dilatador fuera avanzado sobre él [25-27]. Existe una curva de aprendizaje con este procedimiento y solamente los autores (exceptuando a SWS) realizaron el procedimiento modificado por Hazard y col. [14,15].

Ventilación y protocolo de destete

Los pacientes con lesión pulmonar aguda fueron ventilados con bajos volúmenes corrientes y fueron destetados de manera similar al síndrome de distress respiratorio [28,29], Todos los pacientes fueron sedados con fentanilo (50 ug/hr). El propofol se usó para mantener a los pacientes sedados pero despiertos. Cada mañana se suspendió la sedación por 1 hora y se probó con un tubo en T si el paciente tenía un buen nivel de conciencia, una presión de fin de espiración positiva > de 8 cm y 40% de oxígeno. Después de 2 horas el paciente fue extubado o colocado en un collar de traqueostomía. El paciente fue considerado destetado si permaneció fuera de la ventilación por más de 48 horas. Las pacientes traqueostomizados fueron luego decanulados. El ensayo fue terminado y la ventilación reanudada si el paciente desarrollaba una frecuencia respiratoria > de 30 por minuto, si la presión sanguínea aumentaba un 10%, si los enfermos sudaban o utilizaban los músculos respiratorios accesorios, o si la frecuencia respiratoria dividida por el volumen corriente era > de 105. Los pacientes fueron descansados por 24 horas en modo de control asistido y el destete fue reinstituido al día siguiente.

Tiempo en la unidad de cuidados intensivos

Los narcóticos y la sedación fueron continuados por 1 día post-traqueostomía. Los pacientes fueron sacados de la unidad una vez que la vía aérea estuvo asegurada, ellos estaban hemodinámicamente estables y no había razón para mantenerlos en cuidados intensivos [3,30-34].

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada al respirador

Se procedió al lavado de las manos antes y después del contacto con el paciente [35]. La cabecera de la cama del paciente fue elevada 45º. Esto fue reforzado con signos en las puertas, debajo de los monitores y en los respiradores de cuidados intensivos. Los pacientes fueron alimentados con un tubo nasogástrico pequeño y blando. La neumonía fue confirmada por broncoscopía utilizando cultivos semi-cuantitativos de cepillos protegidos (>1000 organismos/mL) o lavado broncoalveolar (>10.000 organismos/mL) [36,37]. Se comenzó con los antibióticos para la neumonía dependiendo de la tinción para Gram negativos. Un cepillado o lavado negativos les permitió suspender los antibióticos y buscar una causa no neumónica para la fiebre [37,38]. Los antibióticos apropiados fueron continuados por 7 a 10 días y suspendidos cuando el cultivo de un nuevo cepillado o lavado fue negativo.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.