Los tics se definen como movimientos o vocalizaciones involuntarios, repentinos, rápidos, aislados, recurrentes, arrítmicos y estereotipados. Los trastornos por tics son anomalías estereotipadas del movimiento semiinvoluntario, que presumiblemente está relacionado con una disfunción en los ganglios basales que están situados en una posición a mitad de camino entre los centros superiores e inferiores del cerebro. Cuando involucran a músculos esqueléticos se denominan tics motores y cuando involucran al diafragma o músculos laringofaríngeos y producen algún sonido se denominan tics vocales o fónicos. Implican movimientos recurrentes del mismo grupo de músculos, pero su localización puede variar gradualmente con el tiempo. Pueden ser simples (motores: espasmos, encogerse de hombros, abrir y cerrar los ojos; vocales: gruñidos, inhalaciones, carraspera) o complejos (motores: muecas, doblarse, golpes; vocales: ecolalia, inflexiones y acentos raros).

Los trastornos por tics están subdivididos en tics transitorios, tics crónicos y trastorno de la Tourette. Varían en intensidad a lo largo del tiempo, aumentando normalmente durante el estrés psicosocial, el conflicto intrapsíquico y la excitación emocional positiva o negativa.
Por lo general, el tic disminuye en frecuencia y gravedad durante las actividades que requieren esfuerzo mental, durante la concentración o cuando se produce una alerta repentina (por una distracción) pero puede no desaparecer completamente durante el sueño.

La definición de los trastornos por tics pueden orientarse por la clasificación del DSM-IV. Las principales distinciones son entre los tics transitorios, crónicos y entre el tic motor crónico y el síndrome de Gilles de la Tourette (ST).

El tic transitorio es un trastorno de la infancia en el que uno o varios tics no se pueden distinguir de los tics crónicos, pero el trastorno perdura algunos meses, menos de 1 año (diagnóstico retrospectivo).  Los tics crónicos normalmente son motores, y similares en cuanto a la forma a los otros trastornos por tics motores. Los tics vocales crónicos son raros, normalmente leves y generalmente constan de gruñidos más que de verdaderos tics vocales o verbales. El trastorno por tics crónicos más frecuente es el ST que es una condición rara, pero dramática que comprende múltiples tics (movimientos pequeños, repetitivos), generalmente muecas y parpadeo. También pueden ocurrir tics en los hombros y brazos, acompañados generalmente por vocalizaciones en tono fuerte, las cuales pueden incluir gruñidos, ruidos o uso incontrolable y compulsivo de groserías o frases cortas. Los tics empeoran durante el estrés emocional y están ausentes durante el sueño. Duran mas de 1 año. Se desconoce la causa de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en los niños, en los cuales puede comenzar alrededor de los 7 u 8 años, al final de la adolescencia o a principios de los 18. En ocasiones, puede ser una enfermedad que se da en la familia.

Aunque los tics son experimentados como involuntarios, los pacientes pueden suprimir de forma consciente dichos movimientos, aunque sólo temporalmente, a diferencia de los movimientos coreiformes (desorganizaciones de los movimientos voluntarios sinérgicos normales de grupos coordinados de músculos) y de los movimientos atetósicos (contorsión lenta). Los tics también son diferentes de las discinesias (desorganizaciones de los movimientos voluntarios e involuntarios), de las distonías (tono muscular anormal) y de otros trastornos motores neurológicos

La prevalencia de los tics es de aproximadamente el 20% de la población y la tasa de tics crónicos entre los niños es de alrededor del 3%.

En un estudio retrospectivo realizado por García Ribes et al, de 106 pacientes, vistos en la consulta neuropediátrica con diagnóstico de tics o de S. de Gilles de la Tourette encontró que la incidencia de los tics se ha mantenido estable a lo largo de los años, si bien, la prevalencia muestra una discreta tendencia a aumentar. Loa tics habitualmente aparecen en la primera década de la vida, con una media de edad de inicio de 6-7 años. Se han presentado casos de inicio a los dos años e incluso antes. En la mayoría de los niños los tics aparecen antes de los 11 años (96%). Tienen un patrón de herencia familiar y mayor prevalencia en los varones. La relación varón/mujer es de 3:1, en el estudio García Ribes et al se encontró una relación un poco mas alta, 4:1. Los estudios gemelares han encontrado una alta concordancia de ambos en los gemelos monocigóticos..

El tic mas frecuente es el parpadeo. En un tercio de los sujetos los tics vocales son el síntoma de presentación. Los tics vocales más frecuentes son toser, carraspear, inspirar fuertemente aire por la nariz, soplar, entre otros.

Por lo general, la evolución de los tics es a empeorar, con un pico de gravedad entre los 10-12 años. Hacia los 18 años, cerca de la mitad de los pacientes que tuvieron tics ya no los presenta. La gravedad del tic en la niñez no predice la gravedad en el adulto, siendo poco frecuente que sea mayor en la adultez que en la niñez.

Causas:

Se ha propuesto un mecanismo autoinmune que intenta explicar los tics y el ST, pero aún no se ha comprobado. El concepto mas conocido es el del trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario asociado con infección estreptococcica, PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections). En teoría , la infección por estrptococo beta hemolítico del grupo A  podría generar una manifestación neuropsiquiátrica como en ST o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o ambos, basado en la corea de Sydenham, manifestación neuropsiquiátrica de la fiebre reumática. sten argumentos en contra de la teoría de los PANDAS, por ejemplo: se sabe que los tics empeoran durante los períodos de estrés o enfermedad. Entonces, las exacerbaciones concomitantes con las infecciones por estreptococo u otras pueden representar una respuesta inespecífica al estrés. Además es posible que los tics empeoren en asociación con la infección por la presencia de enfermedad aguda o el uso de antibióticos que deterioren la absorción intestinal o altere otros aspectos farmacocinéticos de los medicamentos para suprimir los tics.

Existen causas secundarias de tics como: infecciones, medicamentos, tóxicos, trastornos del desarrollo, trastornos degenerativos, neurocutáneos y traumatismo de cráneo.

La mayoría de los niños con tics tienen un trastorno primario y el diagnóstico se establece en base a los antecedentes y al examen neurológico normal, fuera de los tics. No están indicados estudios por imágenes o de laboratorio.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con trastornos por tics sin complicaciones pueden tener buena evolución sin necesidad de tratamiento medicamentoso. Tranquilizar a los pacientes y a sus familias, diciéndoles que los tics son frecuentes, que suelen ser transitorios, comentar la evolución natural en forma anticipada, haciendo hincapié en que la etapa de mayor intensidad es entre los 10 y 13 años y que disminuyen notablemente en la adolescencia.
En cuanto a la terapia farmacológica, los neurolépticos, tanto los típicos como los atípicos son eficaces en el tratamiento de los tics. El haloperidol es el medicamento que se usa más comúnmente para el tratamiento de los tics, mostrando en el 80% de los pacientes algún alivio, pero a menudo su administración está limitada por los efectos adversos. Para niños entre 3 y 12 años, la dosis diaria total recomendada está entre 0.05 y 0.075 mg por Kg por día, administrado en dosis divididas dos o tres veces al día. La dosis de todos los pacientes debe empezar muy baja e incrementarse gradualmente para minimizar la probabilidad de distonías. Los neurolépticos atípicos como la risperidona, un antagonista de los receptores de serotonina y de los receptores D2, se ha estudiado en los pacientes con tics, tanto niños como adultos parecen ser eficaces y tienen menos probabilidades de efectos adversos. La dosis inicial es de 0.5 mg/día y se va aumentando cada cinco días, hasta un máximo de 2.5 mg/día. Se ha demostrado que los pacientes mejoran significativamente. Los beneficios son evidentes a las cuatro semanas.

Se ha usado también clonidina. Es efectiva en el 40 al 70 % de los pacientes. La acción aparece más lentamente que la del haloperidol y la mejoría puede continuar por más de un año en algunos casos. También se ha usado guanfacina, otro agonista alfa 2 adrenérgico. La ventaja de éste es que tiene menos efectos sedantes e hipotensores que la clonidina.

Se han reportado casos de empeoramiento de los tics con inhibidores de la recaptación de serotonina, como la fluvoxamina y la fluoxetina. En el momento no hay estudios bien diseñados sobre el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina en pacientes con TOC y con tics.
Los niños que sufren de tics y de TDAH pueden ser tratados con antidepresivos tricíclicos como desipramina y nortriptilina para sus problemas de atención, aunque se debe tener cuidado por los potenciales efectos cardiotóxicos. Parece que los estimulantes pueden darse a los pacientes con tics y TDAH, contrario a la opinión inicial de que están contraindicados.

Las benzodiazepinas pueden ser útiles en disminuir la ansiedad en algunos pacientes pero no reducen significativamente los tics1. Aunque, se ha reportado que en niños con trastorno de Gilles de la Tourette y TDAH, la mezcla de clonazepam y clonidina disminuye la frecuencia de los tics.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.