La inmunosupresión que padecen las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en fases avanzadas de la enfermedad favorecen la aparición de enfermedades oportunistas.(1) Las patologías hepáticas en pacientes HIV+ que presentan patrón garnulomatoso entre otras son la TBC y otras micobacterias, la histoplasmosis y el linfoma (2):
Micobacterias:
Las infecciones causadas por micobacterias ocupan un lugar relevante dentro de las complicaciones de pacientes con SIDA (3)
La TBC se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial por el notable aumento de su incidencia, por la posibilidad de contagio de pacientes HIV+ al resto de la población y por la aparición cada vez más frecuente de cepas de Mycobacterium tuberculosis multiresistente (4)
Cabe destacar que en las formas extrapulmonares el hígado es uno de los órganos afectados.
La tuberculosis hepática puede presentarse bajo la forma de granulomas5, abscesos, colangitis o con hallazgos inespecíficos.
En el examen clínico es común la hepatoesplenomegalia y en ocasiones, adenopatías periféricas e ictericia moderada. Las adenomegalias son frecuentes en terreno mesentérico o retroperitoneal y ocasionan dolor abdominal persistente y en ocasiones abdomen agudo por cuadros suboclusivos.
Los análisis de laboratorio muestran anemia moderada a severa, leucopenia, un aumento significativo de enzimas de colestasis: elevación de la FAL y GGT con discreto aumento de ALT.
La ictericia no es constante pero puede orientar fuertemente hacia esa etiología.
Hallazgos ecográficos: puede observase un patrón hiperecogénico que puede corresponder a granulomatosis, abscesos de acracterísticas similares a los de origen piógeno o pequeñas amágenes que corresponden apequeñas aglomeraciones de granulomas.
En un estudio prospectivo (6) de 77 casos confirmados de micobacteriosis diseminada fue la siguiente: adenopatías retroperitoneales: 64%, hiperecogenicidad hepática: 51%, lesiones esplénicas focales: 38%, ascitis: 27%.
Solo el 13% de los casos estudiados no presentaban alteraciones en la ecografía abdominal.
Si se toma en cuenta solo aquellos pacientes con confirmación de granulomatosis hepática por micobacteriosis diseminada, los hallazgos bioquímicos y ecográficos más significativos son: FAL elevada: 75%, ictericia: 21%, patrón hiperecogénico: 92%, adenopatías retroperitoneales: 58%, lesiones esplénicas;58%.
En estos casos la biopsia hepática tiene un alto rendimiento diagnóstico.
Histoplasmosis:
En pacientes HIV/SIDA el H. capsulatum causa enfermedad diseminada en el 95% de los casos (7)
La histoplasmosis se caracteriza por presentar los síntomas que corresponden a las formas diseminadas agudas o subagudas, en las cuales las manifestaciones generales de un cuadro infeccioso grave son las más destacadas.
La forma clínica más común se caracteriza por un cuadro febril con hepatoesplenomegalia y linfadenopatías en el 25% de los casos y lesiones cutáneas y/o pulmonares, en general el conteo de células CD4 es < de 200 cel/mm3
La lesión granulomatosa en hígado se puede ver en menos del 20%8
El daño hepático se sospecha por el aumento significativo de la FAL y el aumento variable de las transaminasas, en lo que se refiere a la imagen ecográfica el hallazgo más frecuente son las adenopatías retroperitoneales.
Linfoma no- Hodgkin:
El linfoma no Hodgkin (LNH) es la segunda neoplasia que se da en la enfermedad por HIV. y es la neoplasia más común en los adictos a drogas endovenosas con SIDA. El 70% de los LNH en la enfermedad por HIV, son de alto grado de malignidad y el 30% son de intermedia malignidad. Está descripta una asociación con el virus de Epstein Baar9
La incidencia de LNH es marcadamente superior en pacientes HIV+, comparados con la población HIV negativa.
En los pacientes con LNH asociado al SIDA, el 65 al 85% tienen linfomas estadío III y IV y el compromiso de sitios extraganglionares es la regla (65 a 95%).
Las presentaciones extraganglionares más comunes son: el tubo digestivo, la médula ósea, el SNC y el hígado.
El diagnóstico es histológico por biopsia.