El Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico saprófito.  La inhalación del organismo puede ocasionar una enfermedad autolimitada símil gripe en pacientes inmunocompetentes.  En pacientes inmunosuprimidos se observan casos de enfermedad diseminada afectando hígado, bazo, médula ósea, sistema linforeticular y del tracto gastrointestinal, particularmente en HIV positivos con CD4 menor a 200.  Las manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis son raras, con 11% de los casos reportados con compromiso cutáneo.  El paciente reportado representa un caso de histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas similares a la de sífilis secundaria.

Reporte del caso:

Hombre de 34 años, HIV positivo, antecedentes de 2 semanas de fiebre, malestar general y mialgias.  Lesiones dolorosas en lengua y pápulas en pecho, cara y extremidades.  Presentaba hepatitis C y HIV no tratado, ambos diagnosticados 6 meses previos a la consulta.  Al exámen físico el paciente presentaba múltiples pápulas violáceas en el tronco (fig 1), cara, incluyendo la frente (fig 2), áreas perioculares y periorales, y en las 4 extremidades (fig 3).  También presentaba máculas hiperpigmentadas en palmas y pápulas en las comisuras orales.  En la lengua, parte distal se observaba úlceras confluentes con exudado blanquecino (fig 4). 

En base a la morfología, los diagnósticos diferenciales incluían sífilis secundaria, infección por micosis profunda, y liquen plano.  A la percusión presentaba hepatomegalia.  Se observaban adenopatías cervicales no dolorosas.  Los datos anormales de laboratorio incluían recuento de CD4 de 22, carga viral de 27,700 copias/ml, anemia normocítica con hemoglobina de 8.2, creatinina de 2.2, y ferritina elevada de 1543 ng/ml.  La RPR era negativa a pesar de varias diluciones para descartar el fenómeno de prozona.  La serología específica de sífilis (MHA-TP) era negativa.  La evaluación de frotis de sangre periférica, serología para criptococo, extendidos de sangre y médula ósea para tinciones de hongos fallaron en realizar el diagnóstico.

Figura 1. Pápulas violáceas en los hombros.

Figura 2. Pápulas violáceas en la frente.

Figura 3. Máculas hiperpigmentadas en las palmas

Figura 4. Pápulas y despegamiento en las comisuras orales y úlceras confluentes con exudado blanquecino en parte distal de la lengua

La biopsia de piel del brazo izquierdo reveló un infiltrado nodular de linfocitos e histiocitos en la dermis, con numerosos organismos intra-histiocíticos de aproximadamente 2-4 micrones de diámetro, que se teñían con PAS (figura 5).  Se realizó el diagnóstico de histoplasmosis diseminada basado en la correlación clínico-patológica.  Posteriormente, fueron positivos el test antígeno de histoplasmosis urinario (18.7) y cultivos para hongos en médula ósea y sangre.  El paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 250 mg EV diaria por 14 días y luego itraconazol oral 200 mg dos veces por día por 1 mes.  El seguimiento un mes luego del tratamiento demostró la resolución de las lesiones cutáneas.  Se inició concomitantemente terapia HAART.

Figura 5. Infiltrado nodular linfohistiocitario con organismos intracelulares de 2-4 micrones de diámetro, teñidos con PAS.

El Histoplasma capsulatum se descubrió en 1905 por Samuel Darling.  Actualmente, la histoplasmosis juega un rol significativo como una infección oportunista, afectando más del 10% de los pacientes HIV que viven en áreas endémicas.  La infección es adquirida por inhalación de conidias y fragmentos de micelios encontrado en el suelo rico en nitrógeno.  Se han descripto dos variantes clínicamente importantes como causas de histoplasmosis diseminadas.  El primero es el Histoplasma capsulatum var duboisii, que es endémico en el subcontinente Africano y más frecuentemente produce lesiones cutáneas y óseas.

El Histoplasma capsulatum var capsulatum se encuentra más comúnmente en América del Norte y del Sur y más comúnmente ocasiona infecciones pulmonares.  Los pacientes inmunocomprometidos que se infectan presentan una amplia variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo meningitis, insuficiencia adrenal, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, infiltración de la médula ósea y hallazgos mucocutáneos.

Aunque no es la presentación más común, el compromiso cutáneo se describe en el 11% de los casos de histoplasmosis diseminada.  Se han reportado una amplia variedad de lesiones clínicas, incluyendo eritema multiforme-símil, acneiforme, exfoliativa y vasculitis.  Algunas lesiones cutáneas únicas se han descripto como lesiones símil pioderma gangrenoso, ulceraciones difusas y placas verrugosas.  La mayoría de los casos describen pápulas, placas, nódulos, o úlceras siendo las áreas más afectadas la cara, pecho, y extremidades superiores.

El paciente reportado presentaba ulceraciones linguales con abundante exudado.  El hallazgo físico más común en pacientes con histoplasmosis diseminada progresiva es una úlcera orofaríngea encontrada en casi el 50% de los casos.  Estas úlceras se observan comúnmente en la lengua, mucosa bucal, laringe, encía, y labios.  Las ulceraciones tienden a ser profundas, induradas e indoloras-similar a las que se presentan en la sífilis.  Las lesiones de histoplasmosis orales pueden variar y se han descripto en la literatura como ulcerativas, nodulares, símil placa, y vegetativa, pero pueden simular cualquier enfermedad granulomatosa.

La eficacia de itraconazol como monoterapia en el tratamiento de la histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas ha sido demostrada en numerosos casos, con resolución de las lesiones cutáneas en varias semanas y sin recaída.  En el caso presentado, el tratamiento inicial con anfotericina B fue seleccionado por la severidad de la condición.

Se sospechó inicialmente sífilis secundaria en éste paciente por la morfología de las lesiones cutáneas y por el compromiso palmoplantar.  Las pápulas y úlceras orales también han sido descriptas en sífilis secundaria.  Según el conocimiento de los autores, éste es el primer caso reportado de histoplasmosis cutánea simulando sífilis secundaria.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Es importante resaltar los distintos diagnósticos diferenciales dermatológicos especialmente en pacientes HIV positivos.  En el caso presentado el diagnóstico presuntivo fue de sífilis secundaria, con los exámenes complementarios se diagnosticó histoplasmosis diseminada.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello